烧伤休克期补液的护理及常见并发症2015年4月烧伤科护士分层培训一、休克期概念：也叫急性体液渗出期。

烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，导致有效循环血容量不足及细胞急性缺氧。

体液渗出在伤后2-3h 最为急剧。

8h 达高峰，随后逐渐减缓。

上述病理过程一般持续48h ，大面积>48h ，中、小面积<48h 。

Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上均有发生休克的可能。

烧伤性休克的表现：◇ 尿量减少：成人<30ml/h ，小儿<1ml/(kg.h ）◇ 心率>120次/min ，脉搏细速无力◇ 口渴◇ 烦躁不安，神志淡漠◇ 恶心呕吐，应激性溃疡◇ 末梢循环不良，指端发绀◇ 血压和脉压差的变化：血压下降，脉压差<4KPa◇ 血氧饱和度下降二、补液量的计算（1）II 0、III °烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg ）×烧伤面积×1.5（成人）+基础需水量）每成人儿童第一个中、60-第一个24小时内第二个24小时内1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）1.5ml 1.8ml 婴儿2.0ml 24小时的1/2 晶体液：胶体液重度2:1 2:1 2:1 同左特重1:1 1:11:1同左基础需水量2000ml 80ml/kg 100ml/kg同左（2）有额外水分丧失时，如气管切开患者，应酌情增加补液量。

（3）公示不足时根据补液的速度追加电解质和交体，比例为1:1—2。

水分可不增加，如至伤后24h 的时间较长，可按以下公式增加水。

平均补入2000ml ×（1—伤后时间/24）。

三、补液的种类（1）晶体：首选乳酸钠林格氏液、平衡盐溶液（含碳酸氢钠、醋酸钠、枸橼酸钠），次选等渗盐水等。

（2）胶体：首选血浆，也可用血浆代用品（包括右旋糖酐、706代血浆、聚明胶肽）、白蛋白或全血，Ⅲ°烧伤应输新鲜血。

（3）水：常用5%GS（等渗）、10%GS（高渗）、转化糖电解质注射液。

四、补液的目的：复苏“终极目标”概念：●尽快恢复、维护良好的血液灌流，●提供组织充足、有效的氧供，●清除氧债，纠正酸中毒，●恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。

五、补液的护理1 、入院后评估对患者的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据。

烧伤面积越大、深度越深、治疗越晚，休克发生率越早，程度越重。

及时处理好休克期，关系到患者预后的好坏。

2 、快速建立有效静脉通道一般采用静脉留置针，选择体表大静脉（头v 、贵要v 、大隐v 等）进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。

大面积烧伤及外周静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。

休克期内要保证有2 条以上静脉通路，三路液体分别同时输入长期液和水分、晶体、胶体，以保证三种成分的液体同时进入患者体内，液体24h维持。

3 补液速度和方法（1）遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。

（2）过去认为，伤后6-8h为渗出高峰，故应在伤后第1个8h输入晶体及胶体总量的1/2，后16h输入余量的1/2量，基础水分每8h各输入1/3。

伤后第2个24h补给第1个24h晶体+胶体总量的一半，水分量同第1个24h。

目前证实，渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h，因此入院后即应尽快输液，烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000 ml，再输入胶体液，在伤后3-4h内输入胶晶总量的30%，伤后第一个8h输人总量的60-65%可能更符合实际需要。

水分平均输给。

（3）延迟复苏的患者常规的复苏方案进行补液治疗远不能满足需要，须于入院后1-2小时内补足按公式计算应该补充的液体量，尽快纠正休克，休克纠正前不补水。

尿量达到100ml/h后，调慢补液速度。

当开始复苏时间在伤后6h或之后的，常需在2-3小时内补足第一个24h计划输液量的1/2.。

部分烧伤患者由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。

在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以均速滴入。

若第1个24h因补液量偏少，休克渡过不平稳的病员，则在第2个24h酌情增加补液量。

（4）注意液种交替，特别注意不要在一段时间内输入大量水分，以免造成细胞外液稀释性低渗致脑水肿或急性胃扩张。

对于小儿烧伤患者休克期使用输液泵泵点液体控制输液速度。

.补液时要根据各种监测指标调整输液速度，对快速补液，应在严密观察下进行，有条件者需连续测定CVP、肺动脉契压和血压，防止补液不足或过量。

注意不可将液体在白天全部输注完毕，以免夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。

4.观察要点（1）尿量。

监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指标之一。

应每小时观察记录1次，观察尿液的颜色、PH值、尿比重的变化。

排除尿管因素外，少尿或尿量过多又是鉴别补液量不够或过量的重要指标。

如肾功能正常，尿量间接反映血容量的情况，尿量减少常出现在血压下降之前，因此，尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠，也是比较敏感的指标。

一般情况下，补液复苏至少要维持尿量在50ml/h 左右，最好达到80-100ml/h 。

小儿尿量每公斤体重每小时1毫升左右。

大多数患者能维持血容量且平稳渡过休克期。

每小时尿量低于此水平者说明血容量不足，时间延长会引起休克、肾功能衰竭，必须加快胶体和晶体溶液的输入速度，使尿量维持在要求的水平。

超过这一水平时表示补液过量，须减慢补液速度, 可减少胶体和晶体溶液的输入量。

强调患者休克严重或病情不平稳的情况下，要10 —30min 观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。

利尿剂要在充分扩容的前提下使用。

老年人、伤前有心脏疾患、合并呼吸道烧伤、肺感染或颅脑损伤的病员，尿量维持成人30ml/h。

有血红蛋白尿时尿量应偏高。

如果尿色在伤后24h突然变清，尿量突然减少，提示并发急性肾功能衰竭。

（2）神志、精神状况。

神志的变化反映脑部的血流灌注情况和缺氧程度。

烦躁往往是休克或脑缺血、缺氧的表现，此时使用镇静剂效果不明显。

应给予保护性约束，防止坠床及碰伤。

当缺氧加深，出现表情淡漠、感觉迟钝时，应加快补液速度，警惕休克加重。

若经过补液治疗患者从烦躁转为安静合作，说明休克好转、脑循环得到改善。

（3）脉搏/心率。

给予心电监护，动态监测心率、心律变化。

烧伤早期均有心率增速，成人120次/min以下，儿童140次/min以下，心音强劲有力，表示补液较好。

患儿休克期一般心率可达140~200次/分。

但血容量补足情况下一般虽然心率偏快，但心音有力，足背动脉搏动明显，毛细血管充盈良好，四肢温暖，肤色红润。

如脉率过快、脉搏不规则或过于细弱而摸不清时，提示病情继续恶化，须注意心电图变化，及时发现心律失常，警惕心功能不全。

如果尿量减少，心率加快，说明补液量不足，应加快输液速度。

（4）呼吸。

注意呼吸的次数和节律，如呼吸增快、变浅、不规则为病情恶化，当成人呼吸>24次/min，小儿>30次/min或<8次/min为病情危重。

SpO2下降、声嘶、咳嗽、咳痰带黑色颗粒，应考虑有呼吸道烧伤，输液速度应减慢。

（5）血压、脉压差和中心静脉压。

血压的变化不是烧伤早期诊断的可靠指标。

血压低于90/60mmHg说明血容量不足，要加快输液速度。

原有高血压者收缩压如低于110mmHg，要注意是否生休克，脉压差要维持25--30 mmHg，CVP在5—12cmH2O，与血压值参考作为补液的依据，CVP过高而BP正常提示血容量超标，应控制补液，给与强心、利尿处理；CVP和BP都低，提示血容量不足，应快速补液。

对上肢烧伤不能测量血压的患者或既往高血压病史，血压波动较大的患者，应监测有创动脉血压。

CVP 要测量上腔静脉的压力。

（6）皮肤色泽和肢端温度。

肢端温度、毛细血管充盈情况，反映组织灌注的情况。

烧伤早期患者正常皮肤发白、畏寒、肢凉。

如果肢端湿冷，皮肤由苍白转入发绀，表示从休克前期进入休克期。

若从发绀又出现皮下瘀点、瘀斑，则提示有了弥散性血管内凝血。

经补液后，若发绀程度减轻并转为红润、肢体皮肤干燥温暖、毛细血管充盈较好，说明微循环好转，休克得到控制。

（7）口渴。

一般失水2%出现口渴，如口渴明显表示血容量不足，此时口服液体难以止渴，不能为满足患者饮水要求而无限制饮水。

以免过量饮水后急性胃扩张或水中毒。

主要通过快速补液纠正，减轻口渴症状。

护士应做好患者及家属的饮食指导，告知休克期禁食水的必要性，配合治疗。

（8）恶心、呕吐。

恶心、呕吐也是烧伤性休克早期的症状之一，频繁呕吐预示休克较重，呕吐物常为胃内容物，咖啡色或血色呕吐物常提示有消化道黏膜严重充血水肿或糜烂。

呕吐量过大应考虑急性胃扩张或麻痹性肠梗阻。

如患者神志清楚、安静，外周静脉充盈良好，肢端温暖，成人脉率在120次/分以下，收缩压在90mmHg（12kPa）以上、脉压差在30mmHg（4kPa）以上，呼吸20～24次/min，中心静脉压在正常范围，尿量80-100ml/h，血细胞压积50%以下，SpO2>95%，无明显消化道症状(烦渴、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血)，说明补液满意。

5.严格无菌操作静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日更换1 次；深静脉穿刺处每日更换敷料1--2 次；在创周或经创面穿刺时，局部敷盖纳米银抗菌敷料，并定时更换。

6、严密观察，正确记录，确保输液的通畅。

休克期需要连续补液，输液量多、种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物的不良反应,。

要做到认真细致，有条不紊、准确无误地按照医嘱执行输液计划，并要准确而详细地记录各时间段的出入液量，填写烧伤特别护理记录单，认真交接班。

每8h小结一次，分别计算患者输入的晶体、胶体及水的量，及其尿量和平均每小时的尿量，24h总结及48h再总结一次。

记录各监测指标，以便根据病情及时调整补液方案。

7.注意保持创面清洁，防止交叉感染。

要严格注意隔离，限制室内人员数，保持创面干燥，烧伤垫等浸湿后要及时更换，有头面部及呼吸道烧伤要密切观察呼吸道梗阻初期症状，以便采取必要应急措施。

并要注意保暖，室温保持在32℃~34℃。

8.健康教育。

1.入院宣教及安全劝告。

2.住院宣教，并制定个体化的护理计划，加以实施。

3.出院指导。

总结：患者入院后我们迅速建立静脉通道，合理安排输液量及液体种类，及时的调整补液方案，迅速恢复血容量，维持水、电解质平衡，使患者休克期平稳过渡。

在此值得一提的是，尿量是非常重要的监测指标，教科学书上的尿量20-30 ml/h 已不能满足休克复苏要求，近年来救治大面积烧伤的成功经验证明，尿量应达到80-100 ml/h 。