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病例汇报
双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉， 已干性坏死，为Ⅲ °，无红肿，无脓 性分泌物渗出。
T 35.8℃，P 86次/分，R 26次/分， Bp 未测出mmHg
入院后给予烧伤休克期护理常规，重 症监护，禁食水，平卧位，完善相关 检查。
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病例汇报
病例汇报
2016-12-03患者于18:00心电监护示心 率降至44次/分，血压降至134/47mmHg （下肢），脉搏血氧饱和度测不出， 立即组织抢救，给予阿托品1mg静推， 加用异丙肾上腺素2ug/min持续泵入， 患者心率升至50次/分，患者神志清， 密切监测心电监护变化。
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营养支持护理
饮食：高蛋白、高热量、高维生素， 易消化饮食
营养支持：TPN
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并发症的观察和护理
感染 1）严格消毒隔离制度 2）加强观察和创面的护理 3）预防压疮 4）加强营养支持护理
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并发症的观察和护理
应激性溃疡 1）胃肠减压 2）体位 3）H2受体阻断剂、止血药
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病例汇报
患者于20:17查体右侧瞳孔散大固定， 对光反射消失，心音不能闻及，大动 脉搏动消失，各种反射消失，描记肢 体导联心电图示等电位线。临床死亡， 给予尸体料理后送入太平间。
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护理诊断
有窒息的危险 体液不足 皮肤完整性受损 自我形象紊乱 营养失调：低于机体失去量 潜在并发症：感染、应激性溃疡
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应激性溃疡（stress ulcer）
定义：继发于严重烧伤、休克、多器官功能 衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急 性溃疡和黏膜糜烂出血。
表现：咖啡样呕吐物或呕血、柏油样便
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烧伤引起的病理变化
局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多— —水泡 。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。
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补液速度
总量的一半，应在伤后8小时内输完， 另一半在其后的16小时输完
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加强创面护理，促进愈合
（1）抬高肢体：观察肢体末梢血运 （2）保持敷料清洁和干燥 （3）适当约束肢体 （4）定时翻身 （5）病室温度：温度28～320C，湿度 50%～60%
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烧伤严重性分度
轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下
中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积10%-29%或Ⅲ ° 烧伤面积不足10%
重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或Ⅲ ° 烧伤面积10%-19%；或Ⅱ° Ⅲ °烧伤面积 虽不到上述百分比，但已发生休克等并发 症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。
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病例汇报
既往史：既往体健，否认心、脑、肾 等慢性病史，否认肝炎、结核病等传 染病史，否认药物、食物和其他过敏 史，否认手术、外伤及输血史。
个人史：吸烟10年，20支/天，饮酒10 年，偶饮，50g/天。
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病例汇报
专科情况：全身约有95%为烧伤创面， 创面污染，被覆药膏，其中约有5%创 面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较 小的水泡，基底红白相间，微湿，质 较韧，感觉迟钝，温度低，深Ⅱ°， 约有90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂， 干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感 觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，
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急性渗出期
血容量减少 原因:a.毛细血管通透性改变，毛细血管静水 压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加， 导致血容量锐减。 b.血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。 c.钠离子与水分的同步丢失。 d.创面蒸发量增加。
伤后2～3小时最快，8小时达高峰， 强调迅速恢复血容量是防治根本。
特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ ° 烧伤面积20%以上；或已有严重并发症
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烧伤面积的估计
中 国 九 分 法 “ 333 ， 567 ， 571321 ， 13131”
儿童 头面颈面积=9+（12-年龄）%， 双下肢面积=46-（12-年龄）%
手掌法：五指并拢的手掌为1%
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病例汇报
露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶， 静点0.9%氯化钠500ml”等治疗，经治 疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼 吸困难，为进一步诊治，于2016-10-17 14:30来我院门诊，以“全身大面积烧 伤Ⅱ°-Ⅲ °95%”收入院。
患者发病以来，精神差，未进饮食， 未排大小便，体重70公斤，无明显变 化。
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病例汇报
2016-11-20患者生命体征较稳定，转入 烧伤科继续治疗。
2016-11-27 患者呼吸节律不规整，转 入我科行呼吸机辅助呼吸治疗。
2016-12-01 患者血钾5.67mmol/L,无 尿，在家属知情同意下给予床旁血滤 及对症支持等治疗。
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以青年和小孩多见。
最常见者为居室内单发烧伤，其次 为社会场所意外事故的群体烧伤。
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伤情判断
烧伤深度 烧伤程度 烧伤面积
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烧伤深度的识别
三度四分法 Ⅰ度烧伤 Ⅱ度烧伤：浅Ⅱ度烧伤 深Ⅱ度烧伤 Ⅲ度烧伤
其中Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ 度、 Ⅲ度为深度烧伤
（3）补液速度 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输
完
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处理创面
目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治 感染、及时封闭创面，促进愈合。
（1）浅度烧伤创面： Ⅰ度烧伤→无需处理 浅Ⅱ度烧伤→包扎疗法 特殊部位烧伤→暴露疗法或半暴露疗法 （2）深度烧伤创面：应及早 1）切痂；2）削痂 ；3）植皮
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病例汇报
2016-10-29 患者生命体征较稳定，转 入烧伤科继续治疗。
2016-11-14 患者出现嗜睡、呼吸暂停， 查血气分析示二氧化碳潴留明显，急 请我科会诊，遵会诊意见转入我科行 呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监 护，急查血常规、生化等化验，抗炎、 补液、纠正电解质紊乱及对症支持治 疗。
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吸入性损伤
诊断: a 病史：燃烧现场相对密闭。
b 呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声 哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。
c 面颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。
d 吞咽障碍，吞咽异物感。
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烧伤病理生理和临床分期
急性渗出期 急性感染期 修复期
大面积烧伤病人的护理查房
查房目的
了解烧伤的病理生理 熟悉烧伤的临床表现 掌握烧伤病人的护理
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查房内容
介绍烧伤相关知识 病例汇报 提出护理问题 实施护理措施
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概述
定义：烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始 于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义 的烧伤指由热力所引起的组织损伤。
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急性感染期
皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出 液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部 缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致 病菌易感性增加。
创面脓毒症 由于创面感染的细菌及其毒素 所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超 过105/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤 组织侵袭。
病例汇报
2016-12-04 患者于19:47心率下降至 25次/分，不能闻及心音，血压测不出， 昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔 直径5.0mm，对光反射消失，大动脉搏 动消失，立即给予阿托品1mg静推，病 情无改善，心电监护迅速显示等电位 线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺 素等药物抢救（1mg每5分钟静推）， 积极抢救30分钟。
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心理护理
耐心倾听病人的感受，对病人态度和 蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病 人的信任。
耐心解释病情，说明治疗的必要性和 安全性，使其了解病情、创面愈合和 治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。
鼓励病人面对现实，乐观对待疾病， 增强生活信念，树立战胜疾病的信心。
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补充液体，维持有效循环
建立静脉输液通道 合理安排输液种类和速度 观察液体复苏效果
1）尿量 2）心率 3）CVP
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抗休克补液
估计补液量
1）伤后第一个24小时，补液量 =1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl 2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体 液量之比为0.5：1，重度烧伤为 0.75:0.75
2）伤后第二个24小时，补液量，按第 一个24小时计算量的1／2，再加每日 生理需水量补给
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补液种类
晶体首选平衡液、林格液等，并适当 补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆， 亦可给全血或血浆代用品，但用量不 宜超过1000ml
生理需水量多用5％～10％葡萄糖液， 在抢救过程中，一时不能获得血浆时， 可用低分子量的血浆代用品，以利扩 张血管和利尿，总用量不超过1000ml
表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色 坏死斑，臭味
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修复期
浅度烧伤自行修复。 深Ⅱ度烧伤创面靠残存上皮岛融合。 Ⅲ度创面靠植皮愈合。
现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形 的措施、整形
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病例汇报
患者胡成军，男，44岁，主诉全身大 面积被汽油火焰烧伤4小时。患者于 “入院4小时前不慎被汽油火焰烧伤其 全身大面积”伤后局部灼痛，创面表 皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸 困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安， 无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送 “平泉县医院”就诊，给予“创面暴