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意
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推荐单位意见
批月日
备注
注：表内各项务请逐项详细填写（反正面打印）。本表格1式2份3张照片
年月日
中华医学会入会申请表
编号：1504-00
姓名
性别
出生年月
照
片
籍贯
民族
党派
专业及专长
技术职称
单位
名称
工作部门
及职务
通
讯
处
单位地址
电话
家庭地址
电话
最
后
学
历
院校名称
毕业或肄业时间
国内
国外
主
要
经
历
有何主要科学
技术工作成果
及著作
外语语种及
熟练程度
已经参加哪些
其它学会，任
何职务？
要求参加本学会
哪个专科学会的
活动？