公安派出所盖章
调查人签字：
年月日
调查对象所在村（居）委会评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：
村（居）委会盖章
调查人签字：
年月日
乡镇（街道）司法所综合评估意见：
乡镇（街道）司法所盖章
年月日
对适用社区矫正意见
社区
接受（）不接受（）理由（）
派出所
接受（）不接受（）理由（）
家人
接受（）不接受（）理由（）
工作单位/学校
接受（）不接受（）理由（）
被害人家属
接受（）不接受（）理由（）
注：1、此表用于法院宣判缓刑、管制前的社区影响评估工作。
2、假释、暂予监外执行，使用有关制式表格，并留存复印件：（1）河北省罪犯假释审前社会调查表；（2）罪犯暂予监外执行征求意见书；（3）具保人资格审查表；（4）暂予监外执行罪犯考察表；（5）暂予监外执行保证书。石家庄市社区矫正社区影响查评估表姓名性别
出生年月
文化程度
户籍地
案由
（罪名）
居住地
职业
联系电话
逮捕时间
裁判机关
法律（委托）文书文号
家庭
情况
家庭成员
关系
年龄
工作单位
电话
婚烟状况
已婚（）离婚（）未婚（）
经济状况
逮捕前表现
学校表现
较好（）一般（）差（）
社区表现
较好（）一般（）差（）
原单位表现
较好（）一般（）差（）无工作单位（）
调查对象近亲属意见（包括对调查对象犯罪的认识、对刑事判决的希望、态度，假如实施社区矫正愿意承担的义务和责任等）：
调查对象近亲属签字：
调查人签字：
年月日
调查对象学校或单位评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法以及帮教措施）：
学校或单位盖章
调查人签字：
年月日
调查对象所在公安派出所评估意见（包括对调查对象一贯表现的综合评价、现实表现评价、对判处社区矫正的看法及帮教措施）：