持续质量改进——低血糖专案改善
邓奕奕
什么是持续质量改进？
随着社会的发展和医学模式地转变，病人对护理服务质量提出了更高的要求，高新技术的应用，使护理工作的难度和风险增高。
持续质量改进的护理管理正是为了适应时代的需求、病人的要求、质量的提高而开展的一种切实有效的管理方法。
持续质量改进的主要原则
◆过程改进，质量改进的根本是过程的质量改进，质量改进通过改进过程而实现。
◆持续改进，是以现有质量过程为基础，对病人不满意的问题，进行分析，寻找原因，解决问题，提高质量。
◆预防性改进，质量改进的重点在于预防问题的发生，而不仅仅是事后的检查和补救，只有事前质量控制，才能达到永久性的、根本性的质量改进。
专案改善主题
◆降低糖尿病患者低血糖发生率
主要内容
◆一、选题理由
◆二、确定改善主题◆三、成立小组
◆四、制定活动进度表◆五、现状调查
◆六、原因分析
◆七、确定目标
◆八、改进措施
◆九、效果评价
◆十、发现问题
◆十一、小结
一、选题理由
◆住院病人多因血糖过高或出现急性、慢性并发症而住院 。
◆住院后一般多采用胰岛素强化治疗或联合口服药治疗来消除高血糖的毒性，在降糖的过程中常常出现低血糖。
◆经查阅文献发现，住院糖尿病患者低血糖发生率为
25.34%~42.7%。
一、选题理由
◆低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一，它的危害远远超过高血糖，因为持续的低血糖除可危及生命外，还可导致脑功能障碍，增加心、脑血管意外的危险；低血糖时体内胰高糖素、生长激素、肾上腺皮质激素及肾上腺素均显著增多，导致反应性高血糖(苏木杰效应)，造成血糖波动，病情加重，从而增加治疗难度。
◆我科糖尿病住院患者中，低血糖事件时有发生，并且影响患者后续治疗。
二、确定改善主题
主题：降低糖尿病住院患者低血糖的发生率 目的：积极寻找原因，制定护理对策，降低住院糖尿病患者低血糖发生率。
三、成立小组
小组成员职称学历组内职务黄洁微主管护师本科技术指导高丽莲主管护师硕士组长陈庆玲护理师本科组长余艳梅护理师本科组员邓奕奕护理师本科组员郑妙娜护理师本科组员吴露护理师本科组员苏燕华护理师本科组员唐美丽护理师本科组员
四、制定活动进度表
五、现状调查
计划阶段（根据PDCA循环步骤作如下工作安排）
收集资料：对本科2012年7-12月住院患者低血糖进行回顾性调
查，全面地收集资料，以了解患者住院期间低血糖的
发生率。
（主要负责人：黄洁微、高丽莲、陈庆玲、邓奕奕、吴露）
2012年7-12月住院患者发生低血糖原因和处理情况
2012年7-12月住院患者低血糖高发时段调查低血糖高发时段占糖尿病患者人数比例
空腹低时段 1.7%
夜间低时段 2.2%
三餐后时段23.4%
下餐前时段23.4%
2012年7-12月住院患者发生低血糖原因与处理分析1）发生低血糖患者中65.4%与药物调整有关。
说明应用胰岛素治疗时发生低血糖的比率比较高。
原因可能是胰岛素强化治疗能够迅速缓解高血糖毒性，对胰岛β细胞功能有一定的恢复和改善作用，如果未能及时调整外源性胰岛素用量或调整剂量过大，易引发低血糖。
2012年7-12月住院患者发生低血糖原因与处理分析
2）发生低血糖患者中20.4%与饮食有关。
说明住院患者发生低血糖有不少是因为饮食热量的更改或受检查影响。
原因可能是护士对患者进食的具体量及患者的饮食能否达到患者的需求,未能及时关注。
2012年7-12月住院患者发生低血糖原因与处理分析3）高发时间段多为三餐后至下一餐前
一方面可能是患者在住院期间基本都在医院订餐，相对于患者在家的饮食，总热量可能会偏少、单一 。
且住院期间监测血糖频率较密集，能及时发现餐后及下一餐餐前的低血糖
另一方面住院糖尿病患者多行胰岛素强化治疗。
胰岛素剂量会随着血糖水平不断调整，因此增加了三餐后至下一餐餐前时间段低血糖的高发
护士现状调查
◆对科室护士进行糖尿病相关知识问卷调查（10人参加）
◆目的了解本科护士对糖尿病患者低血糖相关知识的掌握程度
护士对糖尿病知识调查表
护士问卷调查结果
发放调查问卷 10份
项目知晓不知晓知晓率低血糖的标准100100%低血糖的临床症状分期2820%增加低血糖风险联合应用
4640%的降糖药
增加低血糖风险的合用药
4640%物
低血糖处理的标准流程9190%
患者发生低血糖的原因人
护士
重视不够、未能意识到潜在的风险物合用降糖药物
法
未定期督导考核
环
监管力度不够
未形成安全治疗的文化氛围
六、 原因分析
对低血糖处理知识掌握不全培训不足
注射胰岛素不同部位对胰岛素吸收不一致
临时性活动量过大
病人注射胰岛素后未及时进餐
饮食量减少未事先减少胰岛素剂量
医生调整药物
特性要因图（鱼骨图）
法
患者发生低血糖的原因
护士
监管力度不够
活动量过大 饮食量减少
调整用药
环
人
物
注射胰岛素不同部位对胰岛素吸收不一致 低血糖处理知识
未定期督导考核
未形成安全治疗的文化氛围
合用降糖药物医生
掌握不全
无规范性
病人
要因论证
序号末端原因要因确认是否主要
原因
1调整用药降糖速度过快是2注射胰岛素后未及时进餐食物未准备或食欲差是3注射胰岛素不同部位对胰岛素
吸收不一致
未按制定方案执行是
4护士给患者的健康教育欠缺患者没有掌握低血糖的相
关知识
是5患者临时性活动量过大患者为了尽快降低血糖是6饮食量减少患者自行减少进食量是7合理用药方法自行增加药量是8监管力度不够没有专责人员监管否9未定期督导考核无专门人员进行督导考核否10未形成安全治疗的文化氛围对患者低血糖缺乏关注否
七、确定目标
目标：把住院糖尿病患者的低血糖发生率降至24%
八、改进措施
降低低血糖发生率，需要医护与患者的共同关注，才能有效降低低血糖发生。
（1）护士培训：
–我科有3名护士参加过糖尿病专职护士培训班培训。
–由陈庆玲、吴露负责本科室其他护士进行糖尿病专职护士培训，要求每个新进人员均要过关。
八、改进措施 （1）护士培训
培训主要内容：
◆低血糖的预防及处理。
◆制定正确的饮食指导与运动计划。
◆住院糖尿病患者低血糖风险单的评估及使用方法。
◆掌握各种胰岛素的种类、起效、高峰和持续时间。
◆临床技术指导:黄洁微
◆通过培训提高护士降低住院糖尿病患者低血糖发生率的前瞻意识， 从而减少低血糖风险。
八、改进措施 （2）病人健康教育如何选择合适的食物
八、改进措施 （2）病人健康教育
◆合适的运动方式
让患者了解适当的运动，可以促进机体糖的利用每周应进行至少4次运动，每次不应少于30分钟运动强度以稍微出汗，不可空腹运动
八、改进措施
◆自我血糖监测
教会患者根据血糖波动的情况决定血糖监测频率，并及时做好记录；
帮助血糖偏高的患者查找原因，调整治疗方案；
由护士现场为患者示范正确的血糖监测方法
八、改进措施 （2）病人健康教育◆低血糖的预防和处理
八、改进措施 （2）病人教育采用PPT小课模式
八、改进措施（2）病人教育发放预防低血糖风险知识小册子进行一对一的教育
八、改进措施（3）低血糖患者前瞻性管理入院糖尿病患者使用低血糖风险护理单
八、改进措施（3）低血糖患者前瞻性管理
指导高危患者自我记
录血糖情况，责任护
士每天与患者一同查
看分析血糖控制情况
八、改进措施（3）低血糖患者前瞻性管理对低血糖患者进行原因分析，记录发生事件
与医生及时沟通
低血糖发生率登记内容
◆日期
◆时间
◆姓名
◆年龄
◆低血糖值
◆症状
◆处理
◆原因
◆复测血糖值
八、改进措施（3）低血糖患者前瞻性管理医护沟通采取管理方式
八、改进措施（4）强化低血糖患者管理流程
1）责任护士对科室低血糖高危患者加强前瞻性管理，重视患者的治疗、饮食、运动与血糖动态。
2）组长每周抽查低血糖风险护理单的使用情况。
3）规范科室发生低血糖的处理流程。
4）糖尿病专科护士定期进行专科查房与指导。
5）护长每月进行统计及针对低血糖发生的情况分析。
实施后调查结果
◆通过实施上述对策，于2013年10-12月进行收集资料，统计2013年糖尿病住院患者低血糖的发生率。
◆2013年内分泌代谢科，糖尿病病人总数为773人，其中在院发生低血糖病人为192人。
◆发生率为 24.8 %
实施后调查结果
护士低血糖知识试卷及糖尿病患者低血糖知识调查表
实施后调查结果2013年低血糖知识掌握率
九、效果评价
2013年糖尿病住院患者低血糖的发生率降低到24.8%实施对策前后糖尿病住院患者低血糖的发生率对比图
十、发现问题
住院患者低血糖高发时段调查比较
小结
◆持续质量改进应用于临床护理工作，对存在的问题进行评估和分
析从而有效减少了病区患者低血糖发生率
◆提高了护士的主观能动性和工作责任心，通过这次专案改善，从
而提高了医疗护理质量服务满意度确保患者安全。