驻马店骨科医院
住院病员请假条
手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日__ 时至月日 ________________ 时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予
以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任
由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：______ 年_______ 月_______ 日 _______ 时时间： _________________________ 年______ 月
____ 日 ___ 时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小
时）．．．．．．．．．．．．．．．．24 ．．．．
驻马店骨科医院
住院病员请假条
手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日__ 时至月 ____________________ 日时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予
以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任
由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：______ 年_______ 月_______ 日 _______ 时时间： _________________________ 年______ 月
____ 日 ___ 时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小
时）．．．．．．．．．．．．．．．．24 ．．．．
驻马店骨科医院
住院病员请假条
手足显微外科患者姓名性别年龄岁住院号床号医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日__ 时至月日 ________________ 时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予
以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任
由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：_
____ 年_____ 月
_____
__ 日______ 时时间：_______ 年_____ 月
____ 日
____
时（特别提示：住院期间一次请假不得超过小
时）．．．．24 ．．．．篇二：住院病人请假条
武汉方泰医院住院病人请假条
住院部：
患者（住床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：
回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至年月日点分。
当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00 前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：
联系电话：
年月日
武汉方泰医院住院病人请假条
住院部：
患者（住床）因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：年月日点分至年
月日点分。
当班医生或当班护士已向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外
风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00 前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：
联系电话：
年月日篇三：住院病人外出请假条
住院病人外出请假条
******* 医院泌尿外科住院部：
我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗今天因外出，时间至，请假外出离院或未
按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
值班医生
值班护士：请假人：年月篇四：住院
病人外出请假条
住院病人外出请假条
排绸乡卫生院住院部
我是你院科床住院病人，因今天有事，于时间
请假。
请假外出期间，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故，概由本人负责，与医院无关，望批准。
请假人：年月日时分
住院病人外出请假条
排绸乡卫生院住院部 请假人 ： 年 月 日 时 住院病人外出请假条 排绸乡卫生院住院部 ：
请假人 ：
分篇五 ： 住院患者请假条
险的不良后果 。
因特殊原因必须请假的 ， 须按约定时间预期归院 ， 否则医院将按自动离院办理出院手续 。
本人被告 知以上规定情况和要求 ， 也被告知外出期间如有紧急情况发生时
8567101 ， 或者可以获取当场须采取得紧急措施
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果 任， 并签字负责 。
患者（亲属、代理人 ）签名： 与患者关系 联系电话
值班医师 ：
护士签名 ： 时间 ： 年
月日
时分
新丰乡卫生院
住院患者请假外出知情同意书
i=tt
患者 性别
年龄 科别 床号
住院号
请假外出事由 ：
； 外出去向 ：
外出时间
年月日
时 分 预计回院时间
年月
日时 分 可联系电话 ：
实际回院时间
年
月 日 时
分 医院规定 ：患者住院期间 ， 原则上不应离院外出
，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意
外情况发生时得到及时处理和救治 ， 甚至会出现导致生命危险的不良后果
因特殊原因必须请假的 ， 须按约定时间预期归院 ， 否则医院将按自动离院办理出院手续 。
本人被告 知以上规定情况和要求 ， 也被告知外出期间如有紧急情况发生时 ，应立即与我院联系 ，24 小时急救电话 8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施 。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果 ， 在此免除医务人员和医疗机构的一切责
任， 并签字负责 。
我是你院
床住院病人 ， 因今天有事
，于
时间
请假 。
请假外出期间 ，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故
，概由本人负责 ， 与医院无关 ， 望批准 。
我是你院 请假 。
请假外出期间
床住院病人 ， 因今天有事
，病情变化化或加重等及发生的一切意外事故
，于 ，概由本人负责 时间
， 与医院无关 ， 望批准 。
新丰乡卫生院
住院患者请假外出知情同意书 i=h -k-
患者
性别
年龄
科别
床号
住院号
请假外出事由 ： ； 外出去向 ：
外出时间月日分 预计回院时间日分 可联系电话 ： 实际
回院时间
月日
医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治 分 医院规定 ： 患者住院期间 ，原则上不应离院外出 ，否则
，甚至会出现导致生命危
，应立即与我院联系 ，24 小时急救电话
，在此免除医务人员和医疗机构的一切责。