（废水、废气、废渣）
项目污染防治计划
饮用水水源责任政府意见（是否同意在拟选位置建设项目）
（签章）
年 月 日
省
环
保
厅
意
见
（签章）
年 月 日
要求：
1.是否开展环境风险评估（是□；否□）
2.是否编制施工和营运期间环境污水表〔 〕 号
征求意见依据
《贵州省饮用水水源环境保护办法（试行）》（黔府发〔2013〕17号）
附注：1.本表双面打印;
2.本表一式三份，申请单位、责任政府同级环保部门和省环保厅各一份。
贵州省环境保护厅
集中式饮用水水源保护区和准保护区建设项目征求意见表
项目名称
项目详细地址
是否环评未批先建项目
（是□；否□）
项目业主
（申请单位）
联系人及
联系电话
项目涉及
饮用水水源
名称
责任政府
责任人
项目位于饮用水水源保护区、准保护区范围及边界距离
（附项目位置图）
项目占地面积（平方公里）
项目概述
项目排污情况