4.4处方管理
★处方用药量规定： ＊急诊用量限3天 ＊西药、中成药用量限5天 ＊中药汤剂用量限7天 ＊门诊慢性病用量限2周 ＊部分慢性病用量限1个月（今后可进一步延长） ＊门诊3天、慢性病1周余药不重复开药 ＊急诊处方当日有效，门诊处方3日有效
4.5医保票据管理
•关于本市实施城镇职工基本医疗保险 制度后医疗机构印制和使用新的医药 费专用收据的通知‣ （沪医保„2000‟49号） •关于调整医保定点医药机构医药费专 用收据打印内容的通知‣ （沪医保„2003‟161号）
2.2促进社会医疗机构纳保
★落实医保管理的平等地位
＊按规定签订服务协议 ＊执行与公立医疗机构相同的报销政策 ＊有与公立医疗机构同等待遇
★优化医保定点审批
＊在医疗机构设置阶段开展医保前置 ＊优化行政审批流程 ＊加大信息公开力度
3.1医保监督管理
《中华人民共和国社会保险法‣ （2010年国家主席令第35号）
4.2住院就医管理
•关于严禁医保定点医疗机构“假出院” 等违规行为的通知‣ （沪医保„2011‟371号）
•关于进一步改善本市医疗服务、切实 缓解群众看病就医突出问题的若干意见‣ （沪卫办„2011‟15号）
4.2住院就医管理
★严禁“假出院”：
＊分解住院或简单机械限制病人住院天数 ＊不符合出院标准的病人自费住院一段时间 后重新办理入院 ＊不符合出院标准的病人在不同医院之间往 返转院 ＊未达到出院标准的病人强制或诱导出院
2.1医保定点管理
★纳保后下列情况应在卫生部门同意变 更后的15个工作日内办理审批手续：
＊机构合并 ＊机构性质变更 ＊执业地址变更 ＊核定床位数变更
2.1医保定点管理
★纳保后下列情况应在卫生部门同意变 更后的15个工作日内办理登记手续：
＊单位名称变更 ＊法人代表变更等
2.2促进社会医疗机构纳保
6.4医保预警防范工作
预警指标 体系
按类别
预警阈值 控制
调查核实
追踪复查 汇总上报
按排名
医疗机构预警名单初筛
区县医 保办
市医保监督 检查所Biblioteka 预警反馈 环路按季度
数据筛选 监控
谢谢！
1.3医保管理对象
截止2014年10月底： ★定点医疗机构：597家
＊三级医院43家 ＊二级医院182家 ＊一级医院372家 ＊其中社会医疗机构126家
1.3医保管理对象
★定点内设医疗机构：210家
＊企业83家 ＊事业35家 ＊养老92家
★定点零售药店：489家
2.1医保定点管理
•上海市职工基本医疗保险办法‣ （2013年沪府令8号） •上海市城镇职工基本医疗保险定点医 疗机构管理暂行办法‣ （沪医保„2002‟10号) •上海市基本医疗保险定点医疗机构审 批办法‣（沪人社医监发„2010‟56号)
5.2应注意的几个问题
★医疗机构内部管理的问题： ＊医院内部管理制度 ＊医保管理人员 ＊医保信息管理 ＊医务人员管理
6.1医保卫生联合执法
★建立医保卫生联合执法工作机制： ＊联合下发文件规范 ＊设立联合投诉电话 ＊开展联合执法检查 ＊监督检查反馈联动
6.2平安建设实事项目
★开展平安建设实事项目—防范和打击医 保欺诈违法活动： ＊市、区县两级多部门联合下发文件 ＊会同公安部门联合开展整治 ＊市、区县联动工作机制 ＊有效遏制医保欺诈违法违规活动
3.2医保监督检查
★检查方式：
＊数据分析：从信息系统中分析数据信息 ＊实地检查：到当事方的现场检查核实 ＊书面检查：根据当事方提供的纸质材料、HIS 系统的本地库信息等，检查核实情况 ＊约谈调查：约定当事方负责人、相关医务人 员、参保人员等，当面了解核实情况
3.3医保违规行为
★一般违规行为：
＊未按规定核验基本医保凭证，为持多张医保 卡就医的违规人员结算费用 ＊重复挂号，重复或无指征化验、检查、治疗 ＊分解或无指征住院 ＊虚构医疗服务或提供不必要的医疗服务 ＊将医保支付范围或约定服务范围外的项目纳 入医保结算
市医保事业 管理中心
市医保监督 检查所
市人保咨询服务 中心（医保）
各区县人力资源社会保障局 （各区县医疗保险办公室）
各区县医保事 务中心
1.2医保管理体系
信息化建设
医疗行为
监督检查
医保定点管理
医保审核管理
医保监督管理
项目库 材料库 药品库 医师库 机构库 诊断库 ……
药品
材料
项目
费用
处方 医嘱 病史 票据 上传明细 ……
3.3医保违规行为
★一般违规行为：
＊超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的 药品 ＊分解、更改处方为参保人员配药 ＊重复收费，分解收费，超标准或自定标准收费 ＊未按照医保规定的支付比例结算费用 ＊未办理执业地址变更审批手续，擅自联网结算
3.3医保违规行为
★严重违规行为：
＊擅自与非定点医药机构联网结算费用 ＊以伪造变造的病史记录、处方、账目、医药 费用单据、上传数据等，结算医保费用 ＊将生活用品、保健滋补品等充当医保药品 结算医保费用 ＊采取其他手段损害 医保基金
医保相关政策培训
上海市人力资源和社会保障局 （上海市医疗保险办公室） 定点医药监管处
2014年10月
主要内容
一、医保管理概况 二、医保定点管理 三、医保监督管理 四、医保就医管理 五、应注意的几个问题 六、医保管理工作介绍
1.1医保管理机构
市人力资源社会保障局 （市医疗保险办公室）
医保处（支付处） 定点医药监管处
4.3自费费用及药品管理
•关于进一步加强本市医保定点医疗机 构参保人员自费医疗费用管理的通知‣ （沪人社医监„2011‟372号）
•关于确保定点医疗机构配备治疗必需 药品有关事项的通知‣ （沪人社医监„2011‟438号）
4.3自费费用及药品管理
★优先使用医保范围内的药品材料 ★首先选择疗效确定、价格低廉的种类 ★不得过度医疗和滥用药物 ★不得诱导或强迫使用医保范围外的药品材料 ★如必须自费使用应预先书面告知并签字确认
•关于进一步促进本市社会医疗机构发 展的实施意见‣ （沪府办发„2013‟6号） •关于进一步促进本市社会医疗机构纳 入医保定点工作的通知‣ （沪人社医监发„2013‟55号)
2.2促进社会医疗机构纳保
★坚持与公立医疗机构一视同仁的原则：
＊经营性质不作为为审核条件 ＊符合区域卫生规划和医疗机构设置规划 ＊执行国家和本市相关价格政策
4.6相关网站
★市发改委（市物价局）： “重要公益服务价格” ★市卫计委： ★市人社局： ★市医保办：
5.1应注意的几个问题
★医疗机构功能定位的问题： ＊综合与专科 ＊老年护理与治疗床位 ＊中医专科与西医服务
•上海市基本医疗保险监督管理办法‣ （2011年沪府令第60号）
3.2医保监督检查
★检查类型：
＊日常检查：按照年度计划，定期开展 ＊专项检查：针对一定时期内监督对象存在的 普遍或突出问题进行检查 ＊联合检查：联合卫生、物价、药监等部门对 违规问题进行检查 ＊举报调查：根据机构或个人的举报投诉、信 访来访等，进行调查核实
＊退款 ＊警告 ＊罚款（100—1万元，或违规金额的2—5倍） ＊改变医保费用记账结算方式1-6个月 ＊取消医保定点资格 ＊构成犯罪的依法追究刑事责任
4.1门诊就医管理
•关于医疗保险定点医疗门诊委托代配药 有关规定的通知‣（沪医保„2001‟93号) •关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊 就医记录册（自管）制度的实施意见‣ （沪医保„2003‟88号) •关于严格执行本市医保门诊就医管理规 定的通知‣（沪人社医监„2011‟411号)
★统一编制执业医师唯一代码上传 ★及时办理执业医师新增、注销、注册变更 ★安排专兼职人员负责信息维护工作
6.3医保信息化监管
★进一步加强医保信息化建设工作 ★从对医保费用的监管延伸到对执业医师 为参保人员提供医疗服务行为的监管 ★对参保人员异常就诊行为网上实时监控 ★夯实医疗机构及执业医师约谈工作机制 ★建立社会医疗机构的医保预警防范工作 机制
4.5医保票据管理
•关于转发•财政部 卫生部关于印发 †医疗收费票据使用管理办法‡的通 知‣以及本市实施意见的通知‣ （沪财库„2013‟23号） •关于印发†全国普通发票简并票种统 一式样工作实施方案‡的通知‣（国 税发„2009‟142号）
4.5医保票据管理
★非营利性医疗机构： 使用财政票据，医保定点医疗机构应按规定打 印医保相关内容。 ★营利性医疗机构： 使用税务发票，医保定点医疗机构应参照财政 票据的打印格式，在税务发票上套打医保相关 内容。
4.4处方管理
•处方管理办法‣（卫生部令„2007‟53号） •关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方 用药若干规定的通知‣ （沪医保„2001‟92号） •关于保证参保人员医保用药等有关问题的 通知‣（沪人社医监„2011‟372号）
4.4处方管理
★处方数量规定： ＊1个科室1张 ＊联合用药可开具2张 ＊一次门诊不同科室不得开具相同药品 ★处方药品数量规定： ＊每张西药处方品种限5个 ＊每张中成药处方品种限3个 ＊恶性肿瘤一次门诊品种限6个 ＊联合用药两张处方品种限5个 ＊恶性肿瘤联合用药两张处方品种限6个 ＊联合用药处方中成药品种限3个
6.3医保信息化监管
•关于完善本市基本医疗保险结算项目 库的通知‣ （沪人社医发„2010‟60号) •上海市基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录（2010年标准版）‣ （沪人社医发„2010‟59号）
6.3医保信息化监管
•关于建立本市医保定点医疗机构执业 医师信息库实施执业医师医保服务管 理的通知‣ （沪医保办„2009‟80号）
2.2促进社会医疗机构纳保
★以参保人员的医疗服务需求为导向
★引导社会医疗机构，特别是非营利性 医疗机构提供基本医疗服务 ★经审核符合规定的优先纳保