Xxxxx医院
简易智能/精神状态评价量表（MMSE）
科室:_____床号:____姓名:_____性别:____年龄:_____诊断:____________住院号:_____
日期
时间
文化程度：□文盲□小学程度□中学或以上程度
评估项目（一）：有以下任何一项的为高危对象
既往史（近三年）
曾经发生走失
医学诊断
项目评估（一）符合任何一项的；认知功能缺陷的必需作以下家属告知及签名
尊敬的患者/家属：
您好！根据患者疾病特征/简易精神状态评价量表评估，患者有认知障碍表现，会影响到病人日常生活、社会交往和工作能力的减退，严重者还可发生走失意外等风险。我们会努力帮助患者促进康复，防范并降低走失的风险，希望得到您的理解及配合。
5．各班护士定时巡视病房，及时追问外出患者去向。必要时按规定逐级上报。发现患者四处徘徊时提高警觉并询问
6．做好外出检查、治疗的交接班，记录出入科时间、去向。
7．协助、监督患者服药到口，并需第三者在场
8．指导、照顾患者日常生活，避免伤害（烫伤、跌倒、误伤他人）。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方，电源插座戴上保护套
9．注意健康生活方式：合理饮食，戒烟酒，适当的运动。努力参加集体活动，保持乐观，保证休息及睡眠。
责任护士签名
审核者签名
家属签名：
时间：
年月日
护理措施
1．向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施
2．床旁悬挂警示标识。告知家属/陪护患者存在的潜在风险，走失的危害性。患者每次外出，应随身携带写有详细联系方法的卡片，并有家人/照顾者陪同
3．签署住院患者陪护知情同意书，24小时留陪护
4．佩戴手腕带，穿防走失背心，且在安全距离内活动。
皮球
1分
国旗
1分
树木
1分
语言
能力
(9分)
6．命名能力
（2分）
出示手表，问这个是什么东西
1分
出示钢笔，问这个是什么东西
1分
7．复述能力
（Hale Waihona Puke 分）我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）
1分
8.阅读能力
（1分）
（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！
1分
9.三步命令（3分）
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始
3.现在我要说三种东西，在我说完后，请你重复说一遍,请你记住这三样东西，因为几分钟后要再问你的。（3分）
皮球
1分
国旗
1分
树木
1分
注意力和计算力
（5分）
4.请您算一算100-7=连续减5次。（若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）（5分）
93
1分
86
1分
79
1分
72
1分
65
1分
回忆
能力
（3分）
5.请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西（3分）
认知功能障碍（智障、老年痴呆、精神分裂）
意识状态
有精神行为异常
视力状态
失明
评估项目（二）：简易精神状态评价量表（MMSE）
定向力
（10分）
1.现在是
（5分）
星期几
1分
几号
1分
几月
1分
什么季节
1分
哪一年
1分
2.我们现在在哪里
（5分）
省市
1分
区或县
1分
街道或乡
1分
什么地方
1分
第几层楼
1分
即刻
记忆力
（3分）
用右手拿着这张纸
1分
用两只手将它对折起来
1分
放在您的左腿上
1分
10.书写能力
（1分）
要求受试者自己写一句完整的句子（句子必须有主语、动词、有意义）
1分
11.结构能力
（1分）
（出示图案）请你照上面图案画下来！
1分
评估总分
注：总分30分，分数值与受教育程度有关，文盲≤17分，小学程度≤20分，中学或以上程度≤24分，为有认知功能缺陷，以上为正常。13~23分为轻度痴呆，5~12分为中度痴呆，＜5分为重度痴呆。