腹腔内注射尿激酶治疗结核性腹膜炎
目的：观察和评价腹腔内注入尿激酶治疗结核性腹膜炎的疗效。
方法：将86例患者随机分为治疗组和对照组，在常规抗结核药物治疗和腹穿抽液的基础上，治疗组于每次抽液后用尿激酶100 000 IU加20 ml 0.9％氯化钠溶液溶解后注入腹腔；对照组注入20 ml 0.9％氯化钠溶液。
治疗结束后比较两组的疗效。
结果：治疗组的腹腔积液吸收时间、腹穿次数、腹膜厚度及腹膜粘连发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。
结论：腹腔注射尿激酶治疗结核性腹膜炎可以促进积液吸收、减轻腹膜增厚、粘连，改善患者预后。
[Abstract] Objective: To observe and assess the curative effect of tuberculous peritonitis by intra-abdominal injection urokinase. Methods: The 86 patients were randomly dividedinto urokinase therapy group and control group. After routine applying anti-tuberculosis drugs and tapping the celiac fluid, the therapy group were given 100 000 IU urokinase and20 ml NS inject celiac, and the control group were given 20 ml NS. Results: The time of celiac effusion absorption, the number of abdomen wearing, the thickness of peritoneal andthe incidence of peritoneal adhesion in the treatment group were significantly lower than those in control group (P＜0.05). Conclusion: The method of intra-peritoneal injection urokinase to treat tuberculous peritonitis can promote effusion absorption, alleviateperitoneal thickening and adhesion, improve patient outcomes.
[Key words] Urokinase; Intra-abdominal Injection; Tuberculous peritonitis
近年来，由于结核耐药菌株的存在，结核病的发病率又呈上升趋势，肺外结核尤其是腹腔结核发病率逐渐升高，结核性渗出型腹膜炎临床上较多见，其预后有相当一部分遗留腹膜肥厚与粘连，影响生活质量。
笔者在积极抗结核治疗、腹穿抽液的同时，向患者腹腔内注入尿激酶以促进腹水的吸收，减轻腹膜的肥厚与粘连。
本院2008年1月~2010年1月开始采用尿激酶腹腔内注射的方法，疗效确切。
现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选患者均为首诊病例，经PPD试验、腹部CT、X線片、B超及病理活检确诊为渗出型结核性腹膜炎；入院前未经抗结核及腹腔内注射药物治疗；X线片提示无腹膜粘连；B超提示腹腔积液；并检查凝血功能三项无血液系统疾病及凝血功能障碍的病例86例，将其随机分为治疗组和对照组，治疗组43例，其中，男16例，女27例；年龄17～68岁，平均31.5岁。
对照组43例，其中，男23例，女20例；年龄19～71岁，平均32.8岁。
两组资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者均给予正规抗结核、对症治疗及营养支持，同时腹穿抽液辅助治疗，每次最大抽液量均不超过1 000 ml，抽液前经B超检查定位穿刺点。
治疗组每次于抽液后用100 000 IU尿激酶加20 ml 0.9％氯化钠溶液，溶解后注入胸腔[1]，注药后让患者向各个方向反复转动体位，使药液与腹膜充分接触。
对照组每次抽液后注入0.9％氯化钠溶液，20 ml，同样嘱患者向各个方向反复转动体位。
直至B超显示未见明显积液，经反复观察不再增长则停止抽液。
记录每组腹腔积液吸收时间（每隔3～4 d B超检查，连续2次B超未见明显积液作为腹腔积液消失的判定标准）、腹穿及注药次数、并行CT常规扫描，选腹膜最厚部位进行高分辨率薄层扫描，测量腹膜厚度。
摄X线片评估腹膜粘连情况。
1.3 统计学处理
运用SPSS 13.0软件处理数据，两组间各数据比较均采用t检验，显著性水准α=0.05。
2 结果
尿激酶治疗组腹腔积液吸收时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P ＜0.05）；腹穿次数较对照组明显减少（P＜0.05）；治疗3个月后治疗组的腹膜厚度（mm）明显薄于对照组（P＜0.05）；两组腹膜粘连的发生率，治疗组为7.5%，对照组为53.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表1。
治疗组中有1例出现注药后发热，最高体温为38.7℃，服用解热镇痛药后3 h内退热。
治疗组在用药前、中、后期监测凝血功能三项无明显变化。
3 讨论
结核病的发生多与营养不良、生活条件恶劣有关，解放前我国结核病很常见，解放后由于人民生活水平提高，医疗卫生条件改善，结核病的发病率明显减少，但近年来，由于耐药菌株的出现，结核病的发病率又有抬头的趋势。
结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性的腹膜感染。
腹腔结核感染可有肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接蔓延或其他原发结核感染灶内的结核菌随淋病、血行播散而来。
结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年多见，多在20～40岁，女性多见，男女之比约为1∶2[2]。
结核性腹膜炎按主要病理改变可分为渗出型、粘连型和干酪型。
临床上渗出型较为多见，其腹腔内多是浆液纤维蛋白性渗出液，草黄色，偶有微呈血性。
脏层与避腹膜增厚、充血、水肿，附着纤维蛋白性渗出物。
积液量多且长时间不吸收者，大量的纤维蛋白沉着于腹腔，纤维蛋白沉积于腹膜，形成“纤维素苔”，促进成纤维细胞的黏附和增殖，产生胶原蛋白、黏多糖，且由于纤维蛋白渗出物堵塞腹膜上的淋巴管孔，导致腹腔积液的吸收障碍，至积液黏稠、引流不畅，同时结核菌在积液中大量繁殖，抗结核菌药物难以渗入其中发挥作用，最终导致腹膜
的肥厚、粘连、包裹。
这也是临床上腹腔积液引流失败的常见原因。
对于结核性渗出性腹膜炎的治疗，传统的方法是在常规抗结核治疗的基础上进行反复抽液或放置引流管持续引流，其发生腹膜肥厚、粘连的概率较高。
后来研究发现，在传统治疗方法的基础上向腹腔内注射某些药物对于防治腹膜肥厚粘连的发生效果很好。
尿激酶是一种蛋白水解酶，能活化纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而促使纤维蛋白原和纤维蛋白的降解。
因此注入尿激酶后纤溶酶降解了腹膜腔中的纤维蛋白，从而降低了腹腔积液的黏稠性，降低了腹膜粘连的发生率，增加了引流量，利于腹腔穿刺。
同时使腹膜表明血管、淋巴管通畅，腹膜再吸收能力加强，促进了腹腔积液的吸收，防止腹膜的肥厚、粘连。
并且相比于链激酶、降纤酶、糖皮质激素、糜蛋白酶等，尿激酶具有无抗原性、毒性和致热源，可反复应用，不良反应少等特点[3]，故临床应用较多。
尿激酶最严重的不良反应以注射和穿刺局部血肿最为常见，因此，在应用尿激酶前，应测定患者血细胞比容，血小板计数，凝血酶时间，凝血酶原时间，激活的部分凝血致活酶时间等。
本治疗组患者在进行尿激酶注入腹腔治疗前均检测凝血功能正常，且应用剂量较小，未发生明显不良反应。
治疗组中出现的1例发热患者，可能与溶液中的致热源有关[4]。
腹腔内注入尿激酶治疗渗出型结核性腹膜炎，对于积液的吸收以及腹膜的肥厚、粘连有一定的防治作用，改善了患者的预后，且用药安全、操作方便，值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1]苏和,李志军.胸腔注射尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效观察[J].基层医学论坛,2006,10(12):1094-1095.
[2]王陇德.结核病防治[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:472.
[3]孟兵,蔡梅生,陈建.双侧脑室引流加尿激酶灌注治疗重度脑室出血12例临床分析[J].中国现代医学杂志,2001,11(2):78.
[4]尚玉龙,韩宝华,扬宁,等.尿激酶对包裹性结核性胸腔积液、胸膜肥厚的治疗作用[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(8):502.。