生产中的危险因素+触发因素=事故
这种模式的结构如图。
这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因 而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理 ，是当今世界上最为流行的理论。美国、日本和我 国都主张按这种模式分析事故。
第二节 事故致因理论
理论8：“三圆环”事故致因理论
任何事故都是人的不安
人的不安 全行为
险源的风险——制定措施——落实措施；再识别，在落实。
第三节 安全生产思路
职业健康安全 管理体系思路
4.4.1 资源、作用、职责、 责任和权限 4.4.2 能力、培训和意识 4.4.3 沟通、参与和协商 4.1总要求 4.4.4 文件 4.4.5 文件控制
4.2 OHS方针
4.3.1 危险源辨识、风险评 价和控制措施的确定
全行为,机(物)的不安全
状态，环境的不安全条
件两两在同一时空相遇
物的不安 全状态 环境的不 安全条件
而引发的。而三个圆的 交叉部分就为高事故几
三圆环事故致因理论“人” “机（物）”、“环境”关系图
率区域。
醉鬼黑夜过马路
人的不安 全行为
事故高发区，而 非事故必发区
物的不安 全状态
环境的不 安全条件
安全生产工作难就难 在这里，它极大地滋 生了员工的侥幸心理
工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，物的不安全状 态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。尽管伤害可能
在某瞬间突然发生，却是一系列相互作用的原因事件相继发
生的结果。
遗传 及社 会环 境
人的 缺点
人的 不安 全行 为
物 的 不 安 全 状 态
事故
伤害 、 财产 损失
C A B
D
E
预防措施：就是防止人的不安全行为，消除机械的或物的 不安全状态，使连锁中断，预防伤害事故发生。
风险降低 无事故 危险源辨识 风险评价 风险控制措施 运行控制 实施风险控制措施
事故
应急准备 法规和其他要求 应急响应
危险源辨识是风险预控管理的基础、关键，是安全风险控制的核心
第三节 安全生产思路
当前大多数企业的安全管理的核心是
——隐患排查治理（局限性在哪里？）
职业健康安全管理体系的核心是
——危险源（先进性何在？）
执行各项安全管理规定； 7、为什么国家对安全生产颁布如此之多的法律、法规、 规章、制度？ 8、为什么对其他领域就没有如此严格？ 9、为什么我们专兼职安全管理人员付出了那么多的努力 ，但效果始终不理想？安全生产工作究竟该怎么办？
—— 迷茫
第一节 企业安全生产现状
一个重要原因——
在世界范围内，尚未建立起严谨的、科学的安全 生产理论体系，人们还没有完全弄清事故起源、发
行为的可能性)极难达到较高水平。于是，人们提出了淡化人
的因素、突出物的因素的事故归因理论—事故遭遇倾向论。
第二节 事故致因理论
理论3：事故因果连锁论（多米诺骨牌）
该理论认为：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，人 的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，大多数
工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的，即使一些
生、发展的过程。也就是说，还没有抓住事故的本
质，因而不能有效地预防事故。
第二节 事故致因理论
1. 为什么会发生事故？
2. 事故的机理是什么？
3. 生产安全事故能够避免吗？
4. 作为一线作业人员、专兼职安全管理人员该怎么办？
狗咬人的启示 狗会咬人这是大家都知道的事实。但狗为什么会咬人？ 狗在什么情况下咬人？狗对人的伤害程度有多大？我们该如 何预防狗咬人？
第三节 安全生产思路
危险源和隐患的关系
隐患排查的关键是对比标准，虽说安全管理的红线是法规 和标准，但标准合理吗？标准完善吗？隐患一旦出现，离 事故仅一步之遥。排查出隐患前，问题已经存在了。
第三节 安全生产思路
危险源和隐患的关系：
1、隐患是危险源；
2、危险源不一定是隐患；危险源可以转化为显现的隐患
危险源辨识与 风险管理
培训内容
• 第一节 企业安全生产现状 • 第二节 事故致因理论 • 第三节 安全生产思路
• 第四节 危险源辨识
• 第五节 风险评价
• 第六节 风险控制措施的确定
• 附件：叉车安全驾驶及操作
2
培训对象
• 公司所属从事生产作业活动以及与生产作业活动有关的管 理人员 • 专兼职安全管理人员
4.3.3 目标和方案
4.4.6/7 运行控制 应急准备和响应
4.5.1/2 绩效测量和监视 合规性评价
4.5.3 事件调查、不 符合，纠正措 施和预防措施
4.3.2 法律法规与其他要求
4.5.5 审核
4.6 管理评审
4.5.4 记录控制
第三节 安全生产思路
安全风险预
控管理思路
职业健康方针 Leabharlann 险控制措施包括：人、机、料、 法：、环、管（制度、流程）等方面
第二节 事故致因理论
理论4：事故二元论
A O
B
图中 OA 表示事故隐患，它是危险因素与管理缺陷合成的结果。A 点是 由正常生产到发生事故的转折点，叫第一激发点，也叫事故原点。B 点是事 故中未及时采取措施或措施错误而激发事故扩大的转折点，叫二次激发点。
事故现场是生产因素的潜在能量转化为事故破坏能量的外观表现。
日本的丰原恒男经研究发现“容易冲动的人、不
协调的人、不守规矩的人、缺乏同情心的人和心理
不平衡的人”发生事故次数较多。许多国外文献归
纳出事故频发倾向者往往有如下的性格特征：
①感情冲动，容易兴奋。②脾气暴躁，厌倦工作，没有 耐心。③慌慌张张，不沉着。④动作生硬，工作效率低。⑤ 喜怒无常，感情多变。⑥极度喜悦和悲伤。 ⑦缺乏自制力。 ⑧处理问题轻率、冒失。 ⑨运动神经迟钝，动作不灵活。
能 量
屏 蔽 失 效
能 量 释 放
伤害
人 员 失 误
机 器 故 障
环 境 因 素
能量转移论给出的事故三要素为：失控的能量、 能量转移途径和受害对象。 防止能量转移的方法有许多，如限制能量、防止
能量释放、在人与能量之间加屏蔽和在能量上设置
屏蔽等。
第二节 事故致因理论
理论7：事故综合原因论
综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻 原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故乃是社 会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造 成的结果。它是综合论述事故致因的现代理论。 可用公式表达:
第二节 事故致因理论
理论5：轨迹交叉论 随着生产技术的提高以及事故归因论的发展和完 善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认
识发生了很大的变化，越来越多的人认识到，一起
工业事故能够发生，除了人的不安全行为外，生产 操作人员与机械设备对事故的发生同样有影响，而 且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大。于 是产生了轨迹交叉论。
有缺陷。
2、使用、维修和保养过程中有缺陷（B） 。如机械设备使用时间过长， 产生磨损、老化、腐蚀等时容易发生故障，维修保养不良，超负荷运转 等都有可能使性能下降。 3、物的不安全状态（C） 。由于设计、制造、使用、维修保养中有 缺陷，使机械设备存在事故隐患。
第二节 事故致因理论
人连锁系列的运动轨迹是a—b—c（遗传及社会管理缺 陷→后天缺陷→ 不安全行为），机（物）系列的运动轨迹是
第二节 事故致因理论
在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题
有所不同。随着生产技术水平的不断提高、生产方式的变化
以及人在生产过程中所处地位的变化，人们对事故的认识不 断深化，人们的安全观念也发生了变化，产生了不同的事故
致因理论，用于解释事故为什么会发生、怎样发生以及如何
采取措施进行处理等问题。从最早的单因素理论发展到不断 增多的复杂因素的系统理论，事故归因理论的研究已有了80 多年的历史，已发展出100多种事故致因理论，具有代表性 的有9个。
第二节 事故致因理论
理论2：事故遭遇倾向论
在生产过程中人的不安全行为发生的概率及其影响在减 少，而物的不安全状态在增加，人的不安全行为更多地凝结 在物的不安全状态之中，有些人较另一些人容易发生事故是 与他们所从事的作业有较高的危险性有关。人的两重性或多 重性行为受众多难以预测的因素影响，人的可靠度(即不安全
• 落实控制措施——PDCA
第三节 安全生产思路 如何避免（或者说预防）狗咬人？
两种典型的管理思路
思路1——狗是危险动物（危险点）——应建立危险点的 管理制度——分级管理;定期检查、排查隐患、建立记录；一 旦某地发生狗咬人事故——全行业专项整治——完善责任制 、管理制度——教育培训、提高预防狗咬人的安全意识。。 。。。。。。 思路2——在人与狗的共存环境中识别危险源——评估危
培训目的
• 认识事故本质，初步建立安全生产工作的思路
• 掌握危险源、风险评价与分级的方法 • 了解制定风险控制措施的基本原则
3
第一节 企业安全生产现状
1、安全生产形势持续好转，但重特大事故时有发生；
2、安全意识逐级衰减（中央到地方，集团到企业，总经
理到员工）；
3、安全生产活动、各种专项治理一茬接一茬，但收效甚
微； 4、三大管理体系中，唯有一项是国家、企业投入，员工 直接受益；但员工始终处于消极、被动的局面； 5、在企业的各项管理中，唯有安全管理制度、规范最丰 富；但管理效果始终不尽人意；
第一节 企业安全生产现状
6、任何人都知道安全、健康对自己的重要性，但在实际
工作中始终无法摆正安全的位置，无法严格、准确地
第二节 事故致因理论
理论1：事故频发倾向论
1939年，法默(H Farmer)和查姆勃(Chamber)等人提 出了事故频发倾向(Accident Proneness)论。 该理论认为：工厂中少数工人具有事故频发倾向，他们