学校周边环境整治情况调查表
为了解我校周边环境对学校教育教学影响的情况，学校周边环境整治的现状，以及学校周边环境整治工作存在的突出问题，提出加强和改进学校周边环境综合整治工作方面的建设性意见、建议。请您抽出宝贵时间，如实填写，共同为孩子营造良好的教育教学环境。
学校（盖章）：填表人：（教师、家长、学生）
填写时间：年月日
项目
内容
有，很严重
有，但比以前有所改善
没有
学校周边经营环境
学校200米范围内是否开设有酒吧、歌舞厅等营业性娱乐场所？
学校附近经营的网吧是否有违规经营现象(未成年随意上网)?
学校200米范围内是否开设有电子游戏机室？
学校200米范围内是否有音像制品店？是否有出售不健康文化产品及非法出版物问题？
学校200米范围内是否设有彩票投注点？
您对学校周边经营环境的评价是（请打勾）
□很好；□较好，但仍需要改善；□差，急需治理。
学校周边交通环境
学校门前交通秩序如何?有无交通安全隐患?
学校门前是否有交通信号灯、警示牌、斑马线、减速带等交通安全设施？（请打学校周边治安环境的评价是（请打勾）
□很好；□较好，但仍需要改善；□差，急需治理。
学校周边食品卫生环境
学校周边是否有销售小食品的无证摊担点？
学校门前是否有无证无照商业摊点或流动商贩?
您对学校周边食品卫生环境的评价是（请打勾）
□很好；□较好，但仍需要改善；□差，急需治理。
学校周边教学环境
学校周边是否存在乱搭乱建侵占校园面积的现象？
学校周围有无噪音、油烟等环境污染问题?
学校周边有无危险源或其它安全隐患?
您对学校周边教学环境的评价是（请打勾）
□很好；□较好，但仍需要改善；□差，急需治理。
您对学校周边环境的总体评价是（请打勾）
□很好；□较好，但仍需要改善；□差，急需治理。
学校大门附近是否存在占道经营现象？
学校大门附近是否存在乱停车现象？
学校大门附近是否存在乱堆物现象？
您对学校周边交通环境的评价是（请打勾）
□很好；□较好，但仍需要改善；□差，急需治理。
学校周边治安环境
学校周边治安秩序有那些隐患?（请具体写出来）
学校周边是否有恶少敲诈等学生上下学无安全感的现象？
学校周边是否有出租屋？