8.2011-7-20 B 超：肝回声粗大不均质；胰腺回声减低；胆囊泥沙样结石。 9.2011-7-21 心电图：正常心电图。 10. 2011-7-21 尿常规：未见明显异常。 11. 2011-7-21 大便常规：未见明显异常。 12.2011-7-22 胃镜：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。
药物治疗日志
50
体重指数
19.05
血型：
AB 型
血压（mmHg） 110/64
不良嗜好（烟、酒、药物 无烟酒等不良嗜好 依赖） 既往病史：既往有肝硬化史，否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史
既往用药史：不详
家族史：无家族遗传性疾病史
过敏史：无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：无
教学药历首页
建立日期：2011-7-19 姓名 ******** 性别 男 住院时间：2011-7-19 02：30
建立人： ****
出生日期
1952-2-1
住院号
出院时间 ：2011-7-26 09：00
****
籍贯： ******** 身高(cm)
民族：汉 162
工作单位：********
体重(kg)
检查结果
53↑ 25 27.8↑ 13.1↑ 4.8 77.3 532↑ 3.68 409.5↑
正常值
0-40 IU/L 0-40 IU/L 3.4—20.5 Umol/L 0—6 Umol/L 1.82—8.20 mmol/L 45-104 umol/L 0-220 U/L 3.5—5.5 mmol/L 5—51 U/L
3. 2011-7-19 凝血Ⅲ：PT 18.0 秒，PTR 1.343，TT 19.30 秒，余正常。 4. 2011-7-19 肿瘤标志物：CA19-9 45.73U/ml ；其余未见明显异常。 5. 2011-7-19 乙肝标志物：HbsAg：225（+），HbcAb:3.075(+)，HbeAb:0.315(+)；HbsAb，HbeAg 阴性。 6.2011-7-19 肌钙蛋白Ⅰ：0.016 ng/ml 正常。 7.2011-7-19 CT：胰腺显示丰满，不除外水肿重型胰腺炎。肝周少量积液。 双肾多发囊肿。
2011-8-11
首次病程记录
患者，李文金，男，59 岁。因“上腹疼痛 1+天”于 2011-7-19 02：30 入院。其病史特点如下：
1.中年男性；
2.起病急，病程短；
3.主要症状：以上腹痛为主。入院 1+天前患者无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，无转移及放射痛， 伴呕吐胃内容物 2 次，无呕吐咖啡色液体及腹泻，便血，无腹胀，肛门停止排气排便，于院外治疗好转，为 进一步来我院治疗。
5% GS
250ml
Ivgtt 40gtt/分 bid Ivgtt 40gtt/分 qd
7.21 15：00-7.26 09：00
左氧氟沙星 0.4
奥硝唑 0.5g ivgtt bid
5% GNS 10%氯化钾
500ml 10ml
Ivgtt 40gtt/分 qd5% GS 10%氯化钾
500ml 10ml
药学监护： 1.应定期监测患者血生化，根据血生化所检测的电解质变化，以及血气所测得的酸碱结果给补充钾、钙离子 和纠正酸碱失衡。 病程记录：
2011-7-20
患者，仍感上腹痛，未解大便。无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。生命体征平稳。目前结合患者 病史诊断考虑：1.急性胰腺炎 2.肝炎后肝炎后。继续目前治疗不变，继观病情。
3.抑酸治疗：
0.9%NS 100ml
泮托拉唑
80mg
Ivgtt 40gtt/分 qd
胃酸有促进胰液分泌的作用，而加重胰腺炎进展。抑酸剂可减低胃酸的分泌，进而抑制胰酶的作用。 泮托拉唑为质子泵抑制剂，可选择性作用于胃黏膜壁细胞，抑制壁细胞中 H+—K+—ATP 酶的活性，使壁细胞 的 H 不能转运到胃中，从而抑制胃酸的分泌，进而起到抑制胰酶的作用。
辅辅助检查：
1.2011-7-19 血常规：
检查项目 WBC NEU
NEU-R RBC HGB PLT
2. 7 月 19 日生化：
检查项目
AST ALT T-Bil D-Bil BUN CR AMY K LPS
检查结果 9.32
6.74↑ 0.723↑ 4．22
130 56↓
正常值 4.0-10.0*10^9/L 3.0-5.80*10^9/L 0.48-0.70 10^12∕L g/l 100-300/L
药学监护：
1. 左氧氟沙星用药期间避免使用碱性药物，以免发生结晶尿；必须使用糖水配制，滴注时滴速要慢， 以免静脉炎的发生。一般输注时间不少于 60 分钟。
2. 由于奥硝唑的清除在肝脏中进行，肝病患者的清除率会降低 26～48%，半衰期及 MRT 值会增加 19～ 38%，故肝病患者给药间隔应延长，以避免药物蓄积。
2011-7-21
今日查房，患者精神一般，一般情况可。腹痛明显好转，上腹仍有压痛。无恶心呕吐，无畏寒发热，无 咳嗽咳痰。今查患者凝血时间延长给予：“维生素 K1 40mg”治疗，同时给予“柴芍承气汤 100ml tid” 导泻，“ 丹参注射液 250ml”改善微循环。余处理不变。
也有良好的抗菌作用。 奥 硝 唑 为 硝 基 咪 唑 类 衍 生 物 ，其 发 挥 抗 微 生 物 作 用 的 机 理 可 能 是 通 过 其 分 子 中 的 硝 基 ，在 无 氧 环
境 中 还 原 成 氨 基 或 通 过 自 由 基 的 形 成 ，与 细 胞 成 份 相 互 作 用 ，从 而 导 致 细 菌 死 亡 。主 要 对 脆弱拟杆菌、 狄氏拟杆菌、卵园拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌、幽 门螺杆菌、黑色素拟杆菌、梭杆菌、CO2 噬织维菌、牙龈类杆菌等厌氧菌有良好的抗菌作用。奥硝唑在肝中 代谢，在尿中主要以轭合物和代谢物排泄，少量在粪便中排泄。已报道单剂量口服本品后于 5 天消除 量为 85%，尿中 63%，粪便中 22%。胆汁排泄在奥硝唑及其代谢物的消除中约占 4.1%。
6.辅查：血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l。
结合病史及辅助检查，目前诊断：1.腹痛待诊，其原因考虑：①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。
②消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能，须行胃镜进一步明确。③腹膜炎？患者肝硬化，综 合病史及体征，不排除须进一步明确。2.肝硬化：既往诊断。
临床诊断要点：
1. 患者上腹痛；
2.生化检查：血淀粉酶 600 u/l 血脂肪酶 446.7 u/l
3.既往诊断 治疗原则：
1.一般治疗原则：
禁食
注意休息 2.抑酸； 3.抗感染 4.补液 5.改善微循环 长期用药单： 7.20 08：00-7.26 09：00
0.9%NS 100ml
泮托拉唑
80mg
4.补液治疗（防治休克改善微循环）：
7.20 08：00-7.26 09：00
5% GNS
10%氯化钾
5% GS
10%氯化钾
5% GS
10%氯化钾
5%GS
500ml 10ml
Ivgtt 40gtt/分 qd
500ml 10ml
Ivgtt 40gtt/分 qd
500ml 10ml
Ivgtt 40gtt/分 qd
入院诊断：1.急性胰腺炎； 2.肝硬化；
出院诊断：1.急性胰腺炎、轻型 2.肝炎后肝炎后； 3.胆囊结石
患者基本情况：
患者****，女，50 岁。因“上腹疼痛 1+天”于 2011-7-19 02：30 入院。目前诊断：1.腹痛待诊，其原 因考虑：①急性胰腺炎？患者上腹痛，生化提示。②消化性溃疡？患者腹痛，综合体征，应考虑溃疡可能， 须行胃镜进一步明确。③腹膜炎？患者肝硬化，综合病史及体征，不排除须进一步明确。2.肝硬化：既往诊 断。处理：禁食，给予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅 助检查。
2.抗感染治疗：
5% GS
250ml
左氧氟沙星 0.4
Ivgtt 40gtt/分 qd
奥硝唑 0.5g ivgtt bid
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎 症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。患者为胆源性急性胰腺炎常伴感染， 因此应予以抗感染治疗。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，常为复数菌感染，革 兰阳性菌的混合感染、双重感染。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有 效通过血胰屏障等三大原则。已有研究表明，碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑能够透过血胰屏 障。一般推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为 7～14 d，特 殊情况下可延长应用。
Ivgtt 40gtt/分 qd
5% GS 10%氯化钾
500ml 10ml
Ivgtt 40gtt/分 qd
5%GS 水溶性维生素
500ml 0.5g
Ivgtt 40gtt/分 qd
柴芍承气汤 100ml tid 丹参注射液 250ml Ivgtt 40gtt/分 qd
5%GS 维生素 K1
250ml 40mg
处理：禁食，予兰索拉唑抑酸，左氧氟沙星、奥硝唑联合抗感染治疗，补液等对症处理，积极完善辅助 检查。
治疗方案及用药分析：
1.禁食：
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化的化学炎症，禁食、胃肠减压不仅仅可以 缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是可以减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，而限制 了胰腺炎的发展。由于食糜刺激胃窦部和十二指肠而致胰酶分泌，通常要禁食时间较长。当淀粉酶降至正常 后，再禁食 1～2 周，否则由于进食过早，而致胰腺炎复发。