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蛋白尿诊断
确定尿蛋白的类型：
功能性； 体位性；
病理性 。
根据不同的病史、体征或实验室检查选择不 同的进一步检查方法，才能确定其病因。除了 血、尿常规及生化、免疫学检查外，下列几种 特殊的检查方法对于一 些蛋白尿的确诊具有重 要意义：
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蛋白尿诊断

24小时鸟蛋白定量；
尿蛋白圆盘电泳测定，可以确定为选择性 还是非选择性蛋白尿，同时有助于判断蛋白 尿为小球性、小管性、混合性或溢出性等；
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血尿诊断
尿细菌学检查
对怀疑有尿路感染的患者，应作清洁中 段尿培养和药物敏感试验，必要时作真菌 培养检查。若怀疑有结核时，应作浓缩尿 抗酸杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。
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血尿诊断
尿脱落细胞检查 尿脱落细胞检查是诊断泌 尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对于40 岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续3 天检查可以明显提高阳性检出率。
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血尿鉴别诊断思路
无症状性血尿 首选尿红细胞形态检查。若红细胞形态正 常均一，提示血尿为非肾小球性，可选择B 超检查，若有阳性发现可采取进一步检查， 如IVP、CT或MRI等 。无阳性发现者，同时 作尿沉渣抗酸杆菌染色、尿抗酸杆菌培养及 尿脱落细胞学检查。必要时进行膀胱镜检查 及逆行尿路造影检查。

尿本-周蛋白测定，对于多发性骨髓瘤。单 克隆免疫球蛋白轻链血症的诊断具有重要价 值；

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蛋白尿
肾穿刺活检，对肾小球、肾小管性 疾病均有诊断价值； B超、CT、IVP对于诊断尿路疾患及 肾实质占位或先天性疾患具有重要价值。
42Βιβλιοθήκη 肾功能检查肾功能单位 肾小球 肾小管 近端肾小管 远端肾小管
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肾脏病常用的实验室检查 及临床应用
肾内科 陈湛华
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肾脏病常用的实验室检查
1. 尿液检查 是最古老，但至今仍然是最 常用的检验技术，方法简便、价格低廉， 用于早期筛选、长期随访，也是判断肾 脏病严重程度、预后的重要内容。
2．肾活检病理检查 是肾小球疾病、小 管间质疾病重要的组织学诊断，且对预 后及疗效有预示意义。
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血尿鉴别诊断思路
尿红细胞形态呈多形性者 考虑为肾小球性血尿，应进行常规肾功能、B 超及免疫学检查，对于轻度血尿可进行随访， 对大量血尿、反复发作及伴有大量蛋白尿者应 进行肾活检。 经过上述检查仍有部分患者不能明确诊断，可 能的原因很多，包括微小结石、小血管破裂、 畸形、隐匿性肾炎、特发性血尿，部分可能是 严重疾病的早期表现，应密切随访。
包括膀胱镜加逆行上尿路造影、 肾脏细针穿刺抽吸细胞学检查或粗 针穿刺肾脏组织学检查等。
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血尿鉴别诊断思路
一、确定是否为真性血尿 二、确定出血部位及原因 症状性血尿 伴有水肿、高血压、蛋白尿、红细胞管型； ------免疫学检查,肾活检等。 伴尿频、尿急、尿痛； ------------细菌培养及抗酸杆菌培养。 伴有腰痛或尿路梗阻表现 ； ---------------B超及IVP检查。
2
肾脏病常用的实验室检查
3．肾功能检查 ①肾小球滤过功能； ②肾小管重吸收、酸化等功能。 ③肾血流量及内分泌功能。 肾功能检查是判断肾脏疾病严重程度 和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂 量的重要依据，但尚无早期诊断价值。
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尿液检查——血尿(hematuria):
血尿定义:
尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则 称血尿。 小量出血呈显微 镜下血尿; 出血量超过lml／L可呈 肉眼血尿.
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【溢出性蛋白尿临床意义】
①浆细胞病如多发性骨髓瘤，大量的 单克隆免疫球蛋白轻链从尿中排出， 尿内可出现本-周蛋白，此种蛋白质加 热至40℃～60℃时可发生凝固，温度 升至90℃～100℃时又可再溶解，而温 度下降至56℃左右时，蛋白又凝固， 故又称凝溶蛋白。
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溢出性蛋白尿临床意义
②急性血管内溶血，可产生血红蛋白 尿。 ③急性肌肉损伤，释放出大量肌红蛋 白，形成肌红蛋白尿，可以引起急性 肾衰竭。 ④其他，胰腺炎时的血淀粉酶增高致 尿淀粉酶升高，均属溢出性性质。
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血尿诊断
三、尿液检查 镜下血尿伴尿蛋白超过 0．5g／24h或 肉眼血尿伴尿蛋白超过1g／24h，提示肾 性血尿可能。
7
血尿诊断
尿红细胞形态检查-血尿来源的鉴别
目的：鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。 原理：红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压 以及在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及 其他代谢物的作用，在形态上可发生多种变化， 形成畸形红细胞；而尿路血管破裂出血则红细 胞多为正常均一形态。
其他实验室检查 包括血常规、血沉、凝血功 能、肾功能、尿蛋白定量及免疫学检查等。
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血尿诊断
影像学检查
包括B超、彩色多普勒超声显影仪、 X线腹部平片加静脉肾孟造影（IVP）、 逆行尿路造影、计算机断层扫描 （CT）、磁共振（MRI）、数字减影 血管造影、放射性核素肾图及肾扫描 等。
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血尿诊断
特殊检查
8
血尿诊断
肾小球源性血尿
【原理】 红细胞通过肾小球 、肾小管时，受到 损伤，因此形态变 形。 多形性红细胞 【参考值】 ＞80％。 见于各类急慢性肾 【临床意义】 炎。
非肾小球源性血尿
红细胞不通过肾小 球滤过膜，不受肾 小管影响。
红细胞多形型＜50 ％。 病变在肾单位以下 。
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血尿诊断——尿红细胞形态检查
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（4） 组织性蛋白尿
（histic Proteinuria）
机制：在尿液形成过程中，肾小管 代谢产生的蛋白质和组织破坏分解 的蛋白质，以及由于炎症或药物刺 激泌尿系统分泌的蛋白质，称组织 性蛋白尿。
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（5）功能性蛋白尿（functional proteinuria）：指泌尿系统无器质性病变 ，尿内暂时出现的轻度蛋白质而言，又称 为生理性蛋白尿。常见于运动后蛋白尿、 发热性蛋白尿。 （6）体位性蛋白尿（postural／ orthostatic proteinuria）：指直立姿势时 出现蛋白尿而卧位时尿蛋白消失，又称为 直立性蛋白尿
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33
（3）溢出性蛋白尿 （overflow proteinuria）
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溢出性蛋白尿
机制：肾小球滤过及肾小管重吸收均正常， 但由于血中有异常蛋白质产生增多，这些 小分子蛋白质，可经肾小球滤出，超过肾 小管重吸收能力，在尿中出现而产生蛋白 尿，称为溢出性蛋白尿。 特征：血中异常蛋白质产生增多,在尿中 出现相应的异常蛋白质。
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蛋白尿
肾小管性蛋白尿tubular roteinuria：
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肾小管性蛋白尿 （tubular proteinuria）
机制：在感染、中毒所致肾小管损害或 继发于肾小球疾病时，肾小球滤过膜可 正常或不正常，因近曲小管损伤重吸收 能力降低，而产生的蛋白尿。
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肾小管性蛋白尿
特征 尿蛋白组分是：尿圆盘电泳图型 以小分子量蛋白为主，有尿β2一M、尿 清蛋白正常或轻度增加。尿蛋白定量 常1～2g/24h，很少＞2g/24h。 【临床意义】 肾小管间质病变。
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肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿
滤 过 膜 损 轻；(电荷屏障受损） 伤程度 组分
治疗反应
非选择性蛋白尿
重；(孔径屏障受 损) 以清蛋白为主，并有小 尿蛋白可呈现出血 量小分子量蛋白，尿中 循环中蛋白的成分 ：有大分子量的蛋 无大分子量蛋白 白; 好 不好
预后
良
不良
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肾小球性蛋白尿
【临床意义】 见于各类原发性肾小球肾炎,与继发 性肾小球疾病。
4
尿液检查
血尿病因
约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由 全身或泌尿系邻近器官病变所致。内科 主要原发性或继发性肾小球肾炎、遗传 性肾炎、薄基底膜肾病、泌尿系感染、 结核及多囊肾等；外科主要为泌尿系结 石、肿瘤及创伤。全身出血性疾病也常 伴发血尿。 剧烈运动也能致血尿发生。
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尿液检查
血尿诊断
一、询问病史 确定是否为真性血尿 血尿与排尿关系 血尿与疼痛部位关系 血尿与性别、年龄的关系 血尿与全身性疾病的关系
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临床常用GFR测定方法
二、内生肌酐清除率测定 【原理】肌酐是肌酸的代谢产物，由肾排出。 如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的 情况，血肌酐变化主要受内源性肌酐的影响， 而且肌酐分子量小，大部分从肾小球滤过，不 被肾小管重吸收，故肾单位时间内，把若干毫 升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生 肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。
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血尿诊断
尿红细胞容积分布曲线检查
静脉血红细胞容积分布曲线
非小球性血尿 细胞数量
混合性血尿
红细胞容积 小球性血尿
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血尿诊断
尿红细胞容积分布曲线及相差显微镜检查 血尿的对比。
自动分析仪不能特异地识别红细胞，对 其他颗粒也进行计数，特别是在血细胞数 较少时，其影响更加明显。
肉眼血尿时诊断正确率前者大于后者， 但轻度镜下血尿反之，因此这两项检查应 相互配合、相辅相承。
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蛋白尿
尿蛋白定义 :
尿蛋白大于150mg/24尿，定性试验:阳性。
蛋白尿的分类及临床意义
肾小球性蛋白尿； 按发生机制分类 肾小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 组织性蛋白尿。
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蛋白尿
（1）肾小球性蛋白尿（glomerular roteinuria）
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肾小球性蛋白尿
机制: 由于肾小球滤过膜因炎症、免疫、代 谢等因素损伤后静电屏障作用减弱和（或） 滤过膜孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白 特别是清蛋白滤过，超过近端肾小管重吸 收能力而出现于终尿中,是最常见的一种蛋 白尿。 特征：定量常>2g/24h尿。根据病变滤过膜 损伤程度及蛋白尿的组分又分为2种 选择性蛋白尿 与非选择性蛋白尿 。