肾脏疾病常用的实验室检查
山东省千佛山医院 检验科 万芙荣
2012.6.18
实验室检查的临床意义
面对一张实验室检查结果，需要回答的问题 •结果是否正常 •有何临床意义 •为什么选择这个检查 •哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性
内容
• 肾脏的解剖和生理功能 • 肾脏疾病相关的理化指标 • 肾脏疾病相关的免疫学指标 • 肾脏疾病相关的内分泌功能检查
血尿
尿液红细胞变形原理： • 1.通过基底膜受挤压 • 2.PH、渗透压 • 3.介质张力 • 4.代谢产物使红细胞大小、形态、Hb含量
发生变化
血尿
桑葚样 面包圈样
尿 白细 胞
• 干化学原理：试条中含化学色原吡咯氨基 酸酯与重氮盐显色，反应目标是粒细胞酯 酶
• 反应呈阳性时应做尿沉渣显微镜检WBC数 >5/HP确认
尿液分析
• 1、尿量异常 • 正常范围：成人 1.0～2.0升/24小时，7～
12岁 0.5～1.5升/24小时， 1～6岁 0.3～ 1.0升/24小时。 • 临床上尿量或尿次数增多或减少都属异常
--多尿：尿量＞2.5升/24小时，见于糖尿病、 慢性肾炎、肾移植早期肾小管重吸收功能 尚未恢复
--少尿：尿量<0.4升/24小时，见于急性肾小 球肾炎、肾功能不全、肾移植排斥反应、 脱水、血液浓缩等
• 诊断小血管炎 • 判断活动性 • 估计复发
ANCA相关疾病
一、 原发系统性小血管炎
• 韦格纳氏肉芽肿
WG
• 显微镜下多血管炎 MPA
• 过敏性肉芽肿性血管炎 CSS
• ANCA相关坏死性新月体性肾小球肾炎 NCGN （原发性小血管炎的肾脏局限型）
ANCA相关疾病
二、其它 • 过敏性紫癜 • 结缔组织病：SLE、类风湿性关节炎 • 炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克隆病 • 自身免疫性肝病、原发性硬化性胆管炎 • 感染性疾病：囊性纤维化、寄生虫感染（溶组织阿
• 若镜检发现有WBC伴多数扁平上皮，应排 除白带污染，必要时再留取清洁中段尿复 查
尿白细胞
• 镜检尿WBC分类： • 多形核细胞（中性分叶核）---尿路感染
（70%为界） （嗜酸细胞）---过敏间质性肾炎
（5%为界） • 单个核细胞（单核、淋巴）---急慢性小管
间质炎
尿白细胞
尿白细胞
• S-M染色
急性肾功能衰竭、高血压肾病、糖尿病肾 病、狼疮性肾炎、放射性肾炎等，尿液中 的泡沫如果增加且持久不消应引起重视， 需要及时就诊
蛋白尿形成机制
尿液中特定蛋白标记物
蛋白
白蛋白
分子量
67,000
评价
肾小球损伤（早期/标志电荷屏 障功能受损）
IgG
150,000 肾小球损伤（非选择性）
α1 微球蛋白 α2 巨球蛋白
• 半胱氨酸蛋白酶抑制物 C--- Cystantin C (反应肾小球滤过率的敏感标志物)
• ECT
Ccr、Scr、BUN的比较
• 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感
• BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多
半胱氨酸蛋白酶抑制物 C Cystantin C
肾脏的解剖和生理功能
肾 脏 的 功 能 单 位
肾单位的结构及功能
肾小球 肾小体
肾球囊
肾单位 肾小管
曲部 近端小管
直部
细段
髓襻 远
直部
端
远端小管
肾
曲部
单
位
集合管
滤过功能
重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸
排泌：蛋白、尿酶
逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡
肾脏疾病
最适宜尿沉渣镜检，酸化功能检测 • 空腹尿:尿糖、尿胆原检查 • 12h或24h尿液: 定量检查，尿量准确性非常
重要 • 【关注茶水事件】
尿液分析
• 标本收集：清洁外阴，留取中段尿 • 注意：尿液新鲜非常重要！
注意有无污染：女性白带、月经；男 性：精液
• 标本保存：尿液排出后30min送检，定 量检查要加防腐剂
病进程甚至逆转其发展
提示肾脏疾病－－尿液分析
• 对泌尿系感染、结石等有诊断意义 • 对急慢性肾炎、糖尿病、肾病变症状群等
疾病有筛检预报性作用 • 对肾脏疾病的临床诊断、病情监测、评估
疗效和判断预后等非常有帮助
尿液分析
• 质量控制 • 标本收集 • 随机尿:门急诊病人的检测方法，简单方便
稳定性差，易受饮食饮水影响 • 首次晨尿:浓缩偏酸，有形成分不易破坏，
单链蛋白，分子量为13 KD。 由有核细胞产生，与性别、个体大小及饮食
无关。 完全被肾小球滤过，肾小管吸收降解。 不再进入血循环。 血浆Cystantin C浓度 --- 肾小球滤过率敏感标志。
近端肾小管功能实验--肾小管三项
• 1. 尿N-乙酰- ß-D –氨基葡萄糖酐酶测定： 尿N-乙酰- ß-D –氨基葡萄糖酐酶（ ß-Nacetyglocosamidase, NAG）在近端肾小管 上皮细胞中含量特别丰富，是肾小管功能 损害最敏感的指标之一，尿NAG升高提示肾 小管上皮细胞组织受损
27,000 720,000
肾小管损伤（肾小管重吸收功 能的标志物）
肾后性损伤
早期发现肾脏功能的改变 判断肾病处于某一个的发展阶段和预后
尿液中的白蛋白
• 中等大小分子量，67 kD • 具有强电负性
– 肾小球基底膜的电荷选择性屏障功能受损时，通过膜 进入尿液
• 微量白蛋白尿 – 在正常浓度和常规试纸条的检测限之间的白蛋白浓度 – 糖尿病性肾病开始的第一个信号
Alb , IgG
• 非选择性的肾小球蛋白尿会典型地随着疾病的进程而发 展，eg糖尿病性肾病 II-IV 期，快速进展的肾小球肾炎
尿液中的1-微球蛋白
• 小分子量，27 kD • 可以自由地通过肾小球滤过膜
–在近曲小管处超过 99% 被重吸收 –在一些肾病中会出现尿液中水平增高 –过量蛋白尿中会出现增高
• 若尿中出现1个管型，可以反映至少有 1个肾单位实质性损伤
尿液管型
• 形成机制：肾小管内由于蛋白质、细胞、 细胞残核和颗粒等物质凝集而形成的管腔 模样结构，当蛋白自肾小管从溶液状态渗 透到肾小管后由于水分吸收，尿液的浓缩 及弱酸性环境的影响，使蛋白质凝固而形 成管型
尿液管型
• 管型形成的3个条件： • 1.蛋白尿存在 • 2.肾小管有使尿液酸化的能力，同时尿
• 目前世界上患肾病的人口已超过5亿，慢性肾病已 经成为全球性公共卫生问题
• 美国成人流行病学调查资料显示2004 CKD 的患病 率为13.1%
• 我国CKD流行病学调查 – 北京成人CKD患病率为9.4% – 上海成人CKD患病率为11.8% – 广州成人CKD患病率为10.1%
肾脏疾病的常见病因
鉴别诊断肾脏 (肾小球或间质性) 以及肾后性血尿:
–2M/Alb 和 IgG/Alb 没有增加 肾性血尿 –2M/Alb 和 IgG/Alb 增加 极可能是肾后性血尿(不
能排除附加有肾性血尿) e.g. 由于前列腺或膀胱癌造成的流血,
由于膀胱结石或肾结石造成的流血 膀胱炎, 前列腺炎
- 和 - 轻链
慢性肾病常见原因
高血压
糖尿病
免疫相关（SLE)
间质小管病
原发性肾小球肾炎
高尿酸、低钾
慢性肾病
肿瘤
高血脂动脉硬化 感染
遗传性
淀粉样变 梗阻性 中毒
肾脏疾病 沉默杀手
• CKD表现得更为隐匿，多数患者起病时没有 明显的症状，无疼痛感
• 肾脏代偿功能强大，损伤难以及时发现 • 如果能够在早期进行诊断治疗，可以延缓疾
• 选择性的肾小球蛋白尿是大多数肾病的早期阶段， – eg糖尿病肾病，膜性肾小球肾炎，微小病变型肾病
尿液中的Ig G
• 大分子蛋白，150 kD 非选择性肾小球蛋白尿的标志物
–只有在分子筛选择性功能也受损的情况下才能通过肾 小球基底膜
• 选择性肾小球性肾病:
Alb , IgG
• 非选择性肾小球性肾病:
蛋白尿
• 假阳性：碱性尿、有机碘造影剂 • 假阴性：大量引水、利尿剂 • 注意： • 1.定性不能代替定量，反映强度不止和含量
有关 • 2.试纸条只能和白蛋白反应，对球蛋白不敏
感，对微量白蛋白也不敏感 • 3.试纸条只能作为初筛或定性方法，筛查时
应连续测两次以上
尿液管型
• 正常尿液中没有管型，或偶见少数透 明管浊消失-尿酸盐
1变清无气泡-
磷酸盐
混浊增加 （10%醋酸）
2变清产生气泡 -碳酸盐 3无变化-脓尿
菌尿管型尿血
尿
尿酸结晶
草酸钙结晶
肾小球滤过功能的检查
• 常用的有内生肌酐清除率测定(Ccr)、血清肌酐测 定(Scr)、血清尿素氮测定(SBUN )、血清尿酸测定 (SUA )、放射性核素肾小球滤过率测定、血β 2-微 球蛋白测定
• 参考值：<18.5U/L
近端肾小管功能实验-肾小管三项
• 2. 尿β 2微球蛋白： • 尿β 2微球蛋白值偏高是因为肾小管回吸收
能力受到损伤。 • 参考值： 0～0.2mg/L
近端肾小管功能实验-肾小管三项
• 3. 尿γ 谷氨酰转移酶 ：尿液中本酶活性 增高，一般是急性肾小球肾炎、狼疮肾炎、 肾盂肾炎等疾病和肾毒性物质所致的肾损 害及肾移植排异反应等，也有可能是尿路 感染。
• 小分子量蛋白，25-50 kD • 自由通过肾小球滤过膜，肾小管重吸收
–某些疾病导致轻链大量增加，如ＭＭ –导致肾小管重吸收能力已饱和而出现蛋白尿 • 出现“蛋白缺口”很可能是在尿液中存在游离轻链: –TPU增高 –Alb < 30% 的 TPU –Alb + IgG + 1M < 40% 的 TPU