分型
• 美国心脏病学会分型： • 脂质点 • 脂质条纹 • 斑块前期 • 粥样斑块 • 纤维粥样斑块 • 复合病变
1.冠心病的概念：
• 冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬(冠心病)
动脉粥样硬化血栓形成
动脉粥样硬化 危险因素
稳定心绞痛
2.分型:
共分五型 1) 无症状型冠心病 2）心绞痛型冠心病 3）心肌梗死型冠心病 4）缺血性心肌病型冠心病 5）猝死型冠心病
a 硝酸异山梨酯(消心痛) : 5-20 mg /tid
b 单硝酸异山梨酯(长效异乐定、鲁南欣康、 长效心痛治等)
c 长效硝酸甘油制剂:口服或皮肤吸收剂
(2) β受体阻滞剂（改善预后）
① 机理: β受体阻断
心率 收缩力
血压
耗O2
② 常用药物 a. 普萘洛尔(Propranolol,心得安) b. 美托洛尔(Metoprolol,倍他洛克) c. 阿替洛尔(Atenolol,天诺敏)
• 体征及辅助检查与稳定型心绞痛结果相 似
• 心肌坏死标记物检查正常 • 短期危险分层，决定是否早期侵入治疗
治疗： 缓解缺血，预防梗塞
• 一般治疗 • 药物治疗：
1.硝酸酯类药物，静脉使用硝酸酯 2.β受体拮抗剂 3.钙通道阻滞剂 4.抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷 首剂300 ；阿昔单抗的应用
五.治疗: 恢复供O2 /耗O2平衡;病因治疗
(一) 发作时治疗: 1. 休息
2.药物:
(1) 硝酸甘油: 1-2 分钟起效
(2) 硝酸异山梨酯(消心痛): 含服 2-5 分 钟起效.
(二)缓解期治疗:
1.避免诱发因素
2.药物:
（1)硝酸酯类
①机理:扩冠;扩张周围血管
前后负荷
耗O2
心脏
②常用药物
• 近年根据发病特点及治疗原则分为： • 1.慢性冠脉病CAD • 2.急性冠脉综合征
一．发病机制
.冠状供血（O2）/心肌需血（O2）
代谢产物积聚 大脑
心肌内自主神经
• 冠脉供血（O2） : 粥样硬化、痉挛
• 心肌氧耗指标： 心肌张力╁收缩力╁
心率≈心率╳收缩压
稳定型心绞痛
由于冠状动脉供血不足, 导致心肌急剧、 暂时 缺血与缺氧，以发作性 胸痛为主要特点的临床 综合征．
1.静息心电图: 非特异性ST-T改变 2.发作时心电图: 动态ST改变(压低或抬 高)
3.心电图负荷试验:
• 机理: 运动或其他因素 激发心肌缺血
• 阳性标准: ST水平或下斜压低 ≥0.1mv 持续2分钟
4.动态心电图:
（三）、超声心动图
了解心脏结构及心脏的活动情况。局 限性室壁运动减弱
（四）、CTA
5.抗凝治疗，低分子肝素 6.调脂治疗，强化降脂 7.ACEI/ARB 冠状动脉血运重建
强化药物治疗后仍有心绞痛发作，或 心绞痛发作进一步加重应早期侵入治疗
• 动脉粥样硬化斑块破裂、出血、糜烂引 起血小板聚集，导致冠脉内血栓形成， 因此血小板激活在发病过程中起着非常 重要的作用。
不稳定型心绞痛
• 不稳定型心绞痛可分为：静息型心绞痛 （变异型心绞痛）、初发型心绞痛、恶 化型心绞痛
• 临床表现：心绞痛发生频率、严重程度、 持续时间均增加，常规方式不能缓解
c.地尔硫卓
（4）抗血小板及调脂治疗（改善预后） 1. 阿司匹林：环氧化酶抑制剂，抗血小 板聚集
2. 氯吡格雷：血小板ADP受体抑制剂 3.他汀类药物：降低血脂，稳定斑块， 延缓斑块进展和抗炎。
（5）ACEI或ARB （改善预后）
3.血管重建
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
包括：经皮球囊冠状动脉成形术 （PTCA)、冠脉支架植入术和斑块消融 术等。
发病机制
• 脂质浸润学说 • 血栓形成学说 • 平滑肌细胞克隆学说 • 内皮损伤反应学说
发病机制
• 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧 化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内 皮细胞裂隙→中膜，巨噬细胞和平滑肌 细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，巨噬 细胞分泌多种生长因子和促炎介质，刺 激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
coronary atherosclerotic heart disease
广州医科大学第一临床学院
动脉粥样硬化
• 动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血 管病中最常见，最重要的一种。
• 可以累及主动脉，冠状动脉，脑动脉， 肾动脉，肠系膜动脉及四肢动脉等
危险因素
• 年龄性别 • 高血脂 • 高血压 • 高血糖 • 吸烟 • 肥胖 • 家族史
通过冠脉三维重建判断冠脉狭窄程度 和管壁钙化情况
(五)核素: 用亲心肌核素,灌注不足心肌出现灌注缺损
(六)冠脉造影:
右冠状动脉狭窄
(七)其他: 冠脉内超声 血管镜
四.诊断和鉴别诊断
(一)诊断: 典型症状╁心肌缺血或冠脉狭 窄、痉挛的客观指标
(三)鉴别诊断: 1. 心脏神经症: 疼痛特点不同 2. AMI（急性冠脉综合征）:疼痛的程度， 持续时间，缓解因素 及伴随症状均不同 3. 其他疾病所致心绞痛 4. 肋间神经痛: 神经行程压痛 5. 不典型疼痛:主要与消化系统疾病鉴别
③ 注意事项: a. 从小剂量开始 b. 不能突然停药 c. 心功能不全（急性期），支哮，心动 过缓，不宜使用
(3) 钙通道阻滞剂
① 机理：扩冠，收缩力 扩张周围血管
耗O2
② 常用制剂
a.维拉帕米(Verapamil):常用缓解剂 240mg/d
b.硝苯地平（普通片，控释片）， 非洛地平 （felodipine,波低定） 氨氯地平 (Amlodipine,洛活喜）
经皮动脉穿刺指引导管 球囊导管 导丝 狭窄部位球囊内注入造影剂 狭窄冠脉扩张 放入支架
（2）冠脉搭桥手术（by-pass) 指征：
左冠主干合并2支以上冠脉病变， 或多支血管病变合并糖尿病者
桥血管：大隐静脉，内乳动脉
急性冠脉综合征
• 包括：不稳定性心绞痛，非ST段抬高心 肌梗死及ST段抬高心肌梗死
• 二.临床表现：
（一）症状：发作性胸痛
１.部位：胸骨后或心前区，可放射
2.性质：常为压迫、发闷或紧缩性 3.诱因：心肌氧耗 4.持续时间：3-5分钟，很少超过30分 5.缓解方式：含服硝酸甘油多在1--2分钟
内逐渐缓解
（二） 体征：常见心率加快，血压升高
三.实验室检查及器械检查:
(一)X-Ray (二)EKG:最常用