如何书写中医护理记录
常用中医术语---二便
• 五更泄:每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由 肾阳虚、脾阳不振所致。
• 小便清长:小便色清而量多。 • 小便短赤:小便短少,色偏深,或色红。 • 尿频尿急:小便次数多,而且一有尿意,即急
迫想解。 • 癃闭:指排尿困难,甚至小便不通。 • 遗溺:指小便不能随意控制而排出。
常用中医术语---饮食
• 3.在制定护理措施及健康教育计划时,应充分 发挥中医护理的优势,开展辨证施护,应用中 医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中 医特色的优质护理。
主要涉及的护理文件
• 入院评估单 • 护理记录单
存在的问题
• 1.部分护土收集病史不认真,不深入病房询问病 史,有的—护士照抄医生病历或凭想象书写,主 观臆断,所以内容记录不够真实。
• 绛舌:舌质较红舌更深的红色,称为绛舌。主病有外 感与内伤之分。在外感病若舌绛或有红点、芒刺,为 温病热入营血;在内伤杂病,若舌绛少苔或无苔,或 有裂纹,则是阴虚火旺。
• 紫舌:舌质色紫,即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫 而干枯少津,属热盛伤津、气血壅滞;淡紫或青紫湿 润者,多为寒凝血瘀。
• 木舌:由心脾积热上冲所致,多见于小儿。症见舌肿 胀,木硬满口,不能转动,无 疼痛。
常用中医术语---饮食
• 烦渴不止:心中烦热,口渴不止。 • 食欲不振:胃口不好,吃食物没有味道。 • 泛恶吞酸:恶心吐酸水。 • 漾漾作恶:胃中常常泛泛恶心样。 • 纳后痞闷:进食后胃中感到胀闷。 • 嘈杂干呕:胃脘部感到嘈杂不适并有干呕
。
常用中医术语---夜寐
• 卧不入寐:睡在床上而不能人睡。 • 彻夜不寐:整夜睡不着。 • 时寐时醒:一会儿睡着,一会儿醒着,形容睡得
• 腐苔:苔质颗粒疏松,粗大而厚,形如豆腐渣堆积舌面 ,揩之可去,腐苔多因阳热有余,蒸腾胃中腐浊邪气上 升而成,多见于食积痰浊为患,也见于内痈和湿热口糜 。
常用中医术语---舌脉
• 腻苔:苔质颗粒细腻致密,揩之不去,刮之不 脱,上面罩一层油腻状黏液,称为“腻苔”。 其主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。
• 食已即吐:进食后片刻即呕吐。 • 胃纳呆滞:胃口不好,常有饱滞之感。 • 呃逆:喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。 • 朝食暮吐:指早晨吃的东西,黄昏时吐出。 • 食后昏困:又称饭醉。进食后困倦,神昏欲睡。因脾气虚
弱不胜食气所致。 • 消谷善饥:食欲过于旺盛,食后不久即感饥饿,进食量多
。 • 饥不欲食:患者虽有饥饿感,但不欲食或进食不多。 • 渴不欲饮:口渴却不想饮水 。
常用中医术语---疼痛
• 目赤肿痛:眼睛发红,眼睑肿胀疼痛。 • 头项强痛:头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。 • 头重如裹:头部自觉重坠,并觉头如被布带捆裹的感觉
。 • 头痛绵绵:痛势不剧,但持续疼痛。 • 头昏目眩:头晕眼花。 • 项背强硬:颈项连及背部强直不适。 • 胸闷胸痛:胸部闷胀疼痛。 • 胸胁胀痛:胸胁部胀满疼痛。 • 胸脘痞闷:中上腹部胀满发闷 。
常用中医术语---舌脉
• 黄苔:舌苔由于热邪熏灼,所以苔现黄色。一般主里证 、热证。淡黄热轻,深黄热重,焦黄为热结。 ‘
• 灰苔:灰苔即浅黑色,常由白苔转化而来,也可与黄苔 同时并见。主里证,常见于里热证,也见于寒湿证。
• 黑苔:黑苔较灰苔色深,多由灰苔或焦黄苔发展而来, 常见于疫病严重阶段。主里证,或为热极,或为寒盛。 。
常用中医术语---二便
• 便溏腐臭:大便溏薄有腐臭味。 • 里急后重:未大便前腹痛,欲大便时迫不及待,叫“里
急”。大便时窘迫,但排出不畅,肛门有重坠的感觉, 叫“后重”。 • 虚坐努责:便意频繁,但却排不出大便。 • 大便难行:有便意感但解不出。 • 泻下清稀:大便泄泻如稀水。 • 完谷不化:大便中夹有不消化食物,便冷不臭。 • 下利清谷:泻下的粪便如清水,伴有不消化的食物残渣 ,无粪臭味。 • 大便脓血:大便中夹有脓血,多见于痢疾。
东西样的症状,称“撮空”。如二手向上,拇指和食 指不断地捻动,称“撮空理线”。Βιβλιοθήκη 常用中医术语---意识状态
• 目睛上视:指患者在神志不清的情况下,二眼向上凝视 ,目睛无神之状。
• 意识模糊:指神志不清程度较浅,唤之能醒。 • 目合口张:指两目闭合,口唇张开的现象,常见于昏迷
脱证。 • 牙关紧闭:指牙齿咬紧不张开的现象。 • 嗜睡:指患者昏沉多睡,难以自制。 • 精神恍惚:指神志似清非清,恍恍惚惚。 · • 狂躁怒骂:指患者狂言妄语,手足躁扰,动而易怒,善
常用中医术语---疼痛
• 心痛彻背:胸部疼痛向背部放射。 • 腹痛喜按:腹部疼痛,用力按之,感觉舒服。 • 腹痛拒按:腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按
之。 • 痛无定处:疼痛无固定的位置。 • 乍痛乍止:疼痛突然发作,突然停止。 • 腹部板硬:腹部坚硬如板状。 • 绕脐而痛:环绕脐周疼痛。 • 嗳腐泛恶:消化不良,嗳出酸臭味或有恶心。 • 腹痛肠鸣:腹部疼痛,肠道蠕动作。
态。 • 谵妄:意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失
常,或有兴奋激动等症状。 • 神不守舍:指思想分散、注意力不能集中或神志失
常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安, 甚至谵妄。
常用中医术语---寒热
• 发热恶寒:发热怕冷。 • 寒热往来:发热与发冷交替。 • 形寒肢冷:畏寒,手脚发冷。 • 四肢厥冷:四肢冰冷。 • 手足心热:指手心、足心热,多为阴虚生内热。 • 手足不温:手足扪之较凉。 • 恶寒潮热:发热、怕冷,如潮水般有定时。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 斑疹:点大成片,不高于皮肤,扪之不碍手称斑,形 如粟米,高出皮肤为疹。
• 丘疹:色红,如米粒大小,高出皮肤,扪之碍手。 • 疱疹:高出皮肤,水泡状,里有水液。 • 紫癜:皮色紫,成片或点状,不高出皮肤。 • 痈疽:痈分内痈和外痈,内痈相当于西医各脏器的脓
肿,如肺痈;外痈相当于体表的急性化脓性疾患。疽 分为有头疽和无头疽,有头疽即发于肌肉间的急性化 脓性炎症,易向深部及四周扩散;无头疽相当于急性 化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。 • 疔疖:突起根浅,色红而痛,出脓即愈者为疖。形小 根深坚硬如钉者为疔。 • 臌胀:腹大腹胀如鼓,腰腹青紫暴露。 • 一身尽肿:全身水肿。
常用中医术语--面容表情
• 形容消瘦:体貌肌肉消减瘦弱。 • 阴虚面红:指阴虚火旺,面部升火而见面红。 • 唇焦口燥:唇干燥星焦色,口中干燥。 • 目睛斜视:指眼珠偏斜,视一为二的眼病。 • 面赤潮热:面红发热如潮水般有定时,有虚实之别。 • 身重蜷卧:指肢体沉重,活动不便,蜷缩而卧。 • 倦怠乏力:精神疲倦,浑身无力,少气懒言。 • 表情呆滞:表情呆板呆滞。 • 表情淡漠:表情迟钝,少言懒语,星无欲貌。 • 面色苍白:面色淡而带青,失去红活荣润之感。 • 面色晦黯:面色晦黯而失去光泽,表现为容貌憔悴。
• 平脉:指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉,一息四至 (相当于72~80次/分)。不浮不沉,不大不小,从容和缓 ,柔和有力,节律一致。
常用中医术语---意识状态
• 角弓反张:患者头项强直,腰背反折,向后弯曲如角 弓状。
• 循衣摸床:形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸 床缘的症状。
• 手足躁动(扰):指手足扰动不宁。 • 心中懊侬:胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。 • 烦躁不安:胸中热而不安叫“烦”,手足扰动不宁叫
“躁”。 • 神昏谵语:患者在神志不清对妄言乱语。 . • 撮空理线:指患者意识不清,二手伸向空间,像要拿
常用中医术语---疼痛
• 少腹急痛:下腹部疼痛较剧。 • 腰酸背痛:腰及背脊部酸楚作痛。 • 腰膝酸软:腰部酸楚,膝软无力。 • 屈伸不利:关节屈伸受限、活动不便。
常用中医术语---咳嗽与痰
• 痰多喘息:痰多同时出现张口抬肩,呼吸短促。 • 咳嗽气促:咳嗽伴有呼吸急促。 • 咳嗽痰多:咳嗽伴痰多。 • 咳痰不利:痰不易咳出。 • 久咳不愈:咳嗽时间很长,仍未痊愈。 • 痰气壅塞:因痰多,咳出不爽而造成呼吸困难。 • 痰黄黏稠:咳出的痰色黄、质黏、稠厚。 • 喉中痰鸣:喉中有痰声鸣响。 • 痰涎壅盛:痰液唾液甚多,向外涌出。 • 咽燥声嘶:咽喉干燥,声音嘶哑。
骂,终夜不休之神志逆乱状态。 • 昏迷不醒:指患者在昏厥状态下意识不清,呼之不应。 • 闭目呻吟:患者在高热或剧痛情况下,闭着双眼痛苦地
低声哼叫。
常用中医术语---意识状态
• 精神萎靡:精神萎软,疲乏无力,懒于言行。 • 喜笑不休:指癫狂患者精神失常的一种表现。 • 手撒尿遗:指中风脱证患者四肢撒开,小便自遗。 • 口吐涎沫:口中吐出白色黏涎与泡沫。 . • 辗转不安:患者卧床翻来覆去,烦躁不安的一种状
• 盗汗:人体睡眠时出汗,醒时即止,多为阴虚 。
• 自汗:人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时 出汗,动则更甚,常因气虚所致。
• 汗出如油:疾病垂危时,汗出不止,且汗的性 状如油样黏腻。
• 冷汗淋漓:汗出身冷,淋漓而下,多为亡阳。 • 动则汗出:稍活动后汗出较多。 • 黄疸:以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。
常用中医术语---寒热
• 寒战鼓栗:冷得发抖。 • 烦热:发热的同时又有心烦,或烦躁而有闷热
的感觉。 • 壮热:指实证出现的高热,一般属温病在气分
的热型。 • 身热不扬:体表初扪之不觉很热,但扪之稍久
则觉灼手。 • 但热不寒:只发热不怕冷。 • 热重寒轻:发热较发冷重。
常用中医术语---皮肤粘膜
• 2.护理记录不全面(PIO记录),记录不连贯,有 的像记流水帐,没有详细记录病情变化和治疗、 用药后的效果。
• 3.中医术语欠准确,不能熟练运用中医术语书写 护理记录单。
• 4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特 色。
• 5.出院指导不具体,内容简单,千篇一律。没有 交待复查的具体时间,锻炼方法,以及饮食宜忌 等。
• 6.护理病历完成不及时,不少护理病历存在着回 顾性记录,缺乏指导性和时效性。