ANCA相关性血管炎 ——诊断、治疗进展
上海交通大学医学院附属仁济医院 风湿病学科 鲍春德
定 义
血管炎是指血管壁内或穿透血管 全身的炎症，可引起血流异常，血管 完整性破坏。 它可累及全身一个或多个脏器， 累及多种类型的血管，而以某一种血 管类型累及为主。 血管炎症，破坏的后果，造成受 累血管所供血的组织缺血，炎症。
治
0 0 2 4 6 8 10 12 14
免疫吸附治疗时患者抗体水平变化情况
疗
Rituximab（抗CD20）治疗难治性WG
方法：375mg/m2/week
x4 结果：10例病人全部缓解 半年内完全停用激素 随访1年，1例复发 ANCA↓，CRP ↓，ESR ↓，IgM ↓
Karima A, et al. Ajrccm 2005; 10. 13
CS+CYC
IVIg
MYC+CS
CYC+CS MTX+CS(局限性) AZA+CS MTX+/-CS CYC+CS
PEX TMP+SMZ AZA CYC+CS TMP-SMZ IVIg
MYC IVIg MYC CyA Lef Anti-CD4/CD52 TNF-a拮抗剂 Anti-CD20
WG(维持治疗)
复发预测因素 抗Proleinase-3水平，肺累及，上呼吸道累及
免疫吸附治疗ANCA相关新月体肾炎

3例表现为ANCA-PR3升高， 分别为96、88和89U/L（平均914.36U/L，正常参 考值5 U/L），在分别免疫吸附治疗5次、4次和5 次后下降至16.8、21和28U/L（21.93 5.66U/L） ，下降显著（p=0.006）.
肺脏累及
肾脏累及 关节疼痛 皮疹 周围神经病变 鼻塞、鼻衄 腹痛
27
23 20 11 9 6 3
69.2
58.9 51.3 28.2 23.0 15.3 7.6
耳鸣、耳痛 结膜炎
3 2
7.6 5.1
39例ANCA相关性血管炎患者的实验室检查
项目 血沉 血色素减低 尿常规异常（血尿、 蛋白尿） 肌酐升高 MPO-ANCA阳性 PR3-ANCA阳性 阳性例数 39 20 23 6 18 4 百分率（%） 100 51.3 58.9 15.3 46.1 10.2
标准治疗

Prednison: 0.5-1.0mg/kg/d CTX：2mg/kg/d 局限性WG：MTX15-25mg/w
激素减量

6个月中停用激素 3-6个月内如病情缓解，停用CTX，改用MTX（维持 12月），随后剂量每月减2.5mg 如病人肌酐超过2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12个月后 每月减25mg
原因不明 WG肾衰 感染 CSS心衰 WG肾衰 原因不明 感染
CSS心衰
ANCA相关血管炎及预后因素
特异性检查
1 ANCA
2
3 4
活检
血管造影 非侵入性影像检查
抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）
P－ANCA：抗髓过氧化酶（Myeloperoxidase） 与肾小球肾炎，Churg-Strass血管 炎，系统性坏死性血管炎综合征有 关 C－ANCA：抗蛋白酶－3与Wegener肉芽肿 （90％）相关
系统性血管炎的诊断
诊断困难：

较少见，发病率低 临床表现差不多 全身血管均可受累 根据临床症状难以作出诊断
如何提示血管炎
多脏器累及，持续时间长（如皮疹， 关节炎，垂足，肺肾累及） 不同年龄组患同一种病变，如中风， 心梗 全身症状与体征不符

系统性血管炎分类
1993年，Chapel Hill Consensus Conference
肺部影像学、肾脏活检、EMG检查有特征性
ANCA—相关血管炎的临床特征
受累系统 全身 表现 发热、体重减轻、乏力
肌肉骨骼 皮肤
肾脏 呼吸道 神经系统
肌痛、关节痛 高出皮肤的紫癜，荨麻疹
蛋白尿、血尿、肾功能不全 坏死性肾小球肾炎 呼吸困难，咳嗽，咯血 肺部浸润，ILD，肺出血 周围神经病变（单神经炎）
异
Kirsten de coroot，et al. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 2018~2027
Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027
Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027
P-ANCA阳性
肾或肺组织活检
PAN与MPA的区别
特征
受累血管类型
肾累及 肾血管炎伴肾血管 性高血压，血管瘤 急进性肾小球肾炎 肺病变 肺出血 周围N.病 复发 实验室检查 ANCA HBV感染 异常动脉造影（微动 脉痛，狭窄）
PAN
中及小A. (肌肉A.)
MPA
小血管（Cap， 微静脉，微动脉）
WG（复发）
ANCA相关性血管炎治疗
诱导缓解——标准治疗（激素+CTX）
维持治疗——CTX、Aza、MTX
CTX冲击治疗ANCA相关性血管炎的疗效 及不良反应（与口服比较）
在使疾病缓解方面，CTX冲击治疗优于持
续给药
感染发生率低
复发率两者无显著差异
终末期肾衰竭或死亡方面两者无显著差
Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027
治疗反应不佳的因素(n=334) 女性，抗Proleinase-3水平， 肌酐↑，肾病理示慢性积分增高
Hogan et al. Annals of Internal Med. 2005; 143: 621-631
39例ANCA相关性血管炎患者的愈后
23%
15.3 缓解 复发 死亡 15% 62%
39例ANCA相关性血管炎死亡病例分布
39例ANCA相关性血管炎患者平均年龄48.2岁，其中男19 例，女20例
韦格纳肉芽肿 33% 45% 显微镜下多血管炎 变应性肉芽肿性血管 炎 其他 11%
11%
39例ANCA相关性血管炎死亡病例原因分析
1例表现为ANCA-MPO升高， 免疫抑制治疗前为11U/L（正常参考值5 U/L）， 经4次治疗后抗体水平降至正常范围（2.4U/L）， 下降显著。

第 一 次
100
120
20
40
60
80
第 一 次 治 疗 后 前 后 前 后 前 次 五 第 五 次 次 治 第 治 治 疗 疗 疗 后 前 后 疗 疗 疗 疗 疗 治 治 治 治 治 次 次 次 次 次 二 二 三 三 四 四 前 第 第 第 第 第 第
ANCA-相关血管炎 （Wegener’s肉芽肿， mPA, Churg-Strauss 综合征，药物诱发） 副肿瘤性 小血管炎
非ANCA-相关血管炎
免疫复合物小血管炎 Henoch-schonlein紫癜 冷球蛋白血症 结缔组织病 相关性血管炎 无感诱发血管炎
炎症性肠病 血管炎
小血管炎鉴别诊断
小血管炎
大血管血管炎：
巨细胞（颞）动脉炎 多发性大动脉炎 中等大小血管血管炎： 结节性多动脉炎（PAN） 川畸病（Kawasaki Dis.） 小血管血管炎： Wegener‘s肉芽肿， Churg-Strauss综合征， 显微镜性多动脉炎， Henoch-Schonlein综合征(紫癜) 原发性冷球蛋白血症， 皮肤白细胞破屑性血管炎
39例ANCA相关性血管炎患者的分类
26% 43%
显微镜下多血管炎 韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管 炎 其他
21% 10%
Churg-Stauss
Churg-Strauss
Microscopic Polyangiitis
Microscopic Polyangiitis
Microscopic Polyangiitis
No
血清学检查 ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白， 肝炎抗原，ANCA， APL，LAC 明确诊断？
No
血培养，活检，经食道 心脏超声，血管造影
Yes
治疗
血管炎的诊断
血管炎 中等大小血管炎 （结节性多动脉炎， Kawasaki’s病）
大血管炎 （巨细胞动脉炎， Takayasu’s病
小血管血管炎
ANCA临床意义
结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断 单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意 义也不大 ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎 持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续 治疗 ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发

ANCA相关血管炎
易累及肾脏、呼吸系统、神经系统 ANCA阳性
＋ －
－ 50－80％ （<20％） ＋ ＋
－ ＋＋
＋ 10－20％ ＋ ＋（50－80％） － －
血管炎治疗阶梯
疾病 PAN(HBV相关) PAN 第一线治疗 PEX+抗病毒药+CS CYC+CS 第二线治疗 CS+PEX +CYC AZA+/-CS 第三线治疗 IVIg 肾移植
MPA
CSS WG(诱导缓解)
结果
结论
标准治疗能使少数病人持久缓解 Etanercept不能提高标准治疗的疗效 即使用短疗程的CTX亦可导致严重不良反
应
39例ANCA相关性血管炎患者的治疗
39例患者均予以强的松1mg/kg治疗4—6周 ，同时给予CTX 0.1--0.2mg/d口服或0.6— 1.0g/月静滴 6—12个月 症状及实验室指标缓解后予以硫唑嘌呤， 羟基氯喹，MTX，骁悉等口服 6例复发患者中有2例为单用激素治疗，未 用免疫抑制剂；4例患者自行停药而致复 发