手术管理制度检查表(术前、后)
手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）审核内容审核方法审核要点审核结果备注
术前检查制度现场查看
病历
1.血常规有/无
2.尿常规有/无
3.大便常规有/无
4.凝血常规有/无
5.肝功有/无
6.肾功有/无
7.血糖有/无
8.电解质有/无
9.血型有/无
10.血型不规则抗体筛查有/无
11.感染性疾病筛查有/无
12.心电图有/无
13.胸片有/无
14.肿瘤患者应有病理检查结果有/无
术前病例讨论制度现场查看
病历、术
前病例讨
论记录本
及根据记
录内容询
问讨论参
加人员
1.三级以上及疑难危重新开展手
术均需进行病例讨论；本病例是
否需要讨论？有无病例讨论？
是/否
有/无
2.科主任或副高以上主持是/否
3.护士长、责任护士必须参加；是/否
4.讨论内容记录在术前讨论记录
本上，参加人员手工签字。

是/否
5.讨论是否真实。

是/否
6.讨论格式是否规范是/否
重大手术审批制度现场查看
病历
是否属于重大手术（破坏性、新
开展、危险性较大、危重、特殊
手术）
是/否有无重大审批有/无
审核内容审核方法审核要点审核结果备注
手术分级管理制度现场查看
病历，查
看手术医
师授权
是否符合手术分级权限是/否
手术风险评估制度查看病
历，询问
医务人员
手术医师、麻醉医师共同评估是/否
评估分值≧2分时，由科主任组
织病例讨论
是/否
手术知情同意告知制度查看病
历，询问
患者家属
谈话医师为主刀医师是/否
下达手术医嘱前完成是/否
谈话内容包括手术方式、手术指
征、手术风险与利弊、高值耗材
的使用与选择、可能的并发症、
替代方案、手术费用等
内容齐全
是/否
缺少内容：签字顺序：谈话医师先签署是/否
病历书写规范与管理制度现场查看
病历
入院记录是/否
24小时内完成有/无
签字.格式.内容是否符合要求是/否
首程有/无
8小时内完成是/否
签字.格式.内容是否符合要求是/否
术前小结在术前一日是/否
签字.格式.内容是否符合要求是/否
术前讨论记录有/无
签字.格式.内容是否符合要求是/否
手术风险评估单有/无
签字.格式.内容是否符合要求是/否
知情同意书有/无
签字.格式.内容是否符合要求是/否
是否需要会诊是/否
需要会诊者有无会诊记录有/无需要会诊者填写麻醉前访视记录有/无
签字.格式.内容是否符合要求是/否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度现场询问
病人，查
看病历
主麻医师是否亲自到病房随访是/否
术前访视记录是否规范是/否
签署麻醉知情同意书有/无
围手术期合理用药查看病
历、查看
抗菌药物
使用权限
是否应使用预防性抗菌药物是/否
处方用药是否规范是/否
处方医师是否有权限是/否
检查者：检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访审核内容审核方法审核要点审核结果备注
术后相关记录现场查看病
历
手术记录有/无
术后24小时内完成是/否
手术者书写（特殊情况下
第一助手写，手术者签
字）
是/否
签字、内容及格式是否规范是/否
术后首次病程记录有/无
术后即时完成是/否
手术医师书写是/否
签字、内容及格式是否规范是/否
术后病程记录有/无
术后每日有记录，连记三天是/否
签字、内容与格式是否规范是/否
术后三天手术者查房1次有/无
术后镇痛记录有/无
签字、内容、格式是否规范是/否
术后麻醉访视记录有/无
签字内容、格式是否规范是/否
术后麻醉访视制度现场询问患
者
麻醉医师是否亲自到病房进
行随访
是/否
术后病情观察询问患者
如出现不适医务人员是否能
及时指导处理
是/否
非计划再次手术上报记录现场查看记
录，到医务
部查看上报
表
是否上报是/否
是否在术后24小时内上报是/否
是否有讨论分析有/无
有无术后并发症现场查看病
历
有无并发症有/无
并发症处理是否及时、得当是/否
检查者：检查日期：。