其他
(请注明) 不详
扩展基本信息：
婚姻: 未婚 已婚 同居 离异或丧偶 不详
民族: ___________族
文化程度: 文盲 小学 初中 高中或中专 大学或大专 研究生及以上
配偶/固定性伴 HIV 感染状况: 阳性 阴性 未查/不详 无配偶/固定性伴
子女 HIV 感染状况: 阳性 阴性 未查/不详 无子女
人群类别*:
性病门诊病人 暗娼 嫖客 男同性恋者 HIV 阳性者配偶/固定性伴 注射吸毒者 非注射吸毒者
有偿供血(浆)者 输注血液/制品者 婴幼儿／儿童(0 至 13 岁) 海员/渔民 长卡司机
公共场所从业人员 入境体检者 出境体检者 临床可疑者 涉外婚检者 婚检者 义务献血员
孕产妇 羁押人员 术前检查者 新兵体检者 职业暴露者 医院无关联检测者 自愿检测者
其他
(请注明) 不详
样本来源*: 术前检查 临床就诊 婚前检查 阳性者配偶检查 产前检查 娱乐场所人员体检 义务献血人员检测 有偿献血人员检测 出入境人员体检 羁押人员体检
哨点监测 综合监测 专题调查 自愿咨询检测 其他
(请注明)
调查地点: 调查日期*: 调查人:
省 年
市 月
县(区、市) 日
填表日期*:
(门牌号) 月日
诊断状态： WB 确认结果: 未作 艾滋病确诊日期:
阳性 阴性 年月
可疑 日
WB 检测日期:
年月日
高危行为和危险因素:
(一)吸毒史:
吸毒史: 有
无(跳至(二))
首次吸毒时间:
年
月
目前的吸毒方式: 口吸 注射
注射毒品史: 有
无
首次注射毒品时间:
年
共用注射器史: 有 无
配偶或固定性伴是否吸毒: 不吸
最近一次夫妻性生活时是否使用安全套： 是
否
过去一个月夫妻性生活时是否使用安全套: 从未使用
有时使用
每次都用
(3)婚外非商业性行为： 有
无( 跳至 2)
最近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套: 是
否
过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套: 从未使用
有时使用
每次都用
2.同性性行为: 有
无( 跳至(三))
户籍地址:
省
市
县___ ___乡(镇、街道)__ ___ _村
是否接受 CD4 检测: 是 否 CD4 检测结果:
个/ul CD4 检测日期
年
目前是否接受抗病毒治疗: 是 否
死亡时病程阶段: 确诊的艾滋病病人 HIV 感染者(尚未发展为艾滋病)
主要死因: AIDS 自杀 吸毒过量 其他_______ (请注明)
原因不明的持续全身淋巴结肿大多于 1 个月 口腔或内脏的念珠菌感染 巨细胞病毒感染 新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎 败血症 皮肤粘膜或内脏的 Kaposi 肉瘤 活动性结核病或非结核分枝杆菌病 中青年痴呆症 未有上述症状
最可能的感染途径*: 异性传播 同性传播 不详
注射毒品
采血(浆) 输注血液 输注血制品 母婴传播 其他________(请注明)
母亲是否接受过抗病毒药物治疗: 是
否
喂养方式: 母乳喂养
人工喂养
混合喂养
目前临床表现(可多选): 原因不明持续不规则低热多于 1 个月 慢性腹泻多于 3～5 次／日，3 个月内体重下降大于 10% 卡氏肺孢子虫肺炎 弓形虫脑病 青霉菌感染 反复发生的细菌性肺炎 淋巴瘤 反复发作的疱疹病毒感染 其他_____________(请注明)
市
县(区)
乡(镇、街道)
村
(门牌号)
幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员
工人 民工 农民
疾病名称*: 艾滋病
发病日期*:
年
诊断日期*:
年
死亡日期:
年
牧民 HIV 月 月 月
渔(船) 民 干部职员 离退人员 家务及待业
日(病原携带者填初检日期或就诊时间) 日 日
年
月
日
填表人:
乡(镇)
村
(门牌号)
调查单位*:_______ _______
填表单位*:______
____
备注:
* 为必填项
年
月 地点:
(四)供血(浆)史:
供全血或血浆史: 有
无(跳至(五))
首次供全血时间:
年
月 地点
采血单位
末次供全血时间:
年
月 地点
采血单位
首次供血浆时间:
年
月 地点
采血单位
末次供血浆时间:
年
月 地点
采血单位
(五)生育史:
目前有无子女: 有
无(跳至(六))
正在孕期(可多选)
是否子女 HIV 阳性: 是
否
两者兼有 月
口吸
注射毒品
(二)性接触史:
性接触史: 有 无( 跳至(三))
1.异性性行为: 有
无( 跳至 2)
(1)商业性行为: 有
无 ( 跳至(2))
最近一次商业性行为时是否使用安全套: 是
否
过去一个月商业性行为时是否使用安全套: 从未使用
有时使用
每次都用
(2)婚内性行为: 有
无 ( 跳至(3))
未查
(六)手术史:
有
无
(七)职业暴露: 有
无(跳至(八))
暴露发生于: 临床治疗
手术
实验室检测
他人故意伤害
其他_______ (请注明)
暴露级别: 1 级暴露 2 级暴露 3 级暴露
是否加抗病毒药物紧急阻断: 是
否
(八)患儿填写项:
患儿是否接受母婴阻断药物治疗: 是
否
母亲 HIV 抗体:
阳性
阴性
未查
最近六个月内是否有肛交性行为: 是
否
最近六个月内肛交性行为时是否使用过安全套: 从未使用
有时使用
每次都用
最近一次肛交性行为时是否使用过安全套: 是
否
(三)受血/血制品史:
受血、血浆或血液制品史: 有
无(跳至(四))
受血类别: 全血 血浆 血液制品(可多选)
首次受血、血浆或血液制品时间:
年
月 地点:
末次受血、血浆或血液制品时间:
艾滋病个案流行病学调查表
报表编号:
基本信息:
患者姓名*:
(患儿家长姓名:
)
身份证号: 出生日期: 工作单位:
年月
日 (如出生日期不详，实足年龄*: 联系电话:
性别*:□男 □女 ，年龄单位: 岁 月 天)
病人属于*: 本县区 本地市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍现住址(详填)*:省患者职业*: