69床 林汉丹 护理查房
耳鼻喉科 2019/3/7
Part 1
病史介绍
基本信息：
69 床 林汉丹 男，35岁，住院号：******
二、基本病史：
患者男性，于两月前头部外伤5天后开始出现右侧鼻腔流清水样液体，呈间断 性，头低位时加重，伴头晕，无发热，无视物旋转、视力及眼球运动障碍， 无鼻塞、流涕。于当地医院就诊，诊断为“1.过敏性鼻炎 2.鼻中隔偏曲”， 1月前于当地医院行鼻中隔偏曲矫正术，效果欠佳。2017-7-31到我院门诊就 诊，鼻内镜示：脑脊液鼻漏？，门诊拟“脑脊液鼻漏”收入我科。入院后患 者精神良好，完善相关检查，头部CT：1.颅板及颅内结构CT平扫未见异常。 2.右枕区头皮下小脂肪瘤。3.颅骨三维重建示颅底骨质结构完整，未见明显 瘘口。4.右蝶窦少量积液，拟炎症改变。头部MR示1.颅内结构MR未见异常。 2.右枕区头皮下小脂肪瘤。3.右蝶窦少量积液。鼻内镜示：右侧嗅裂在患者 低头后见清水样液体自蝶窦口上方鼻顶延鼻中隔面溢出，脑脊液鼻漏？脑脊 液生化：氯：223.7mmol/L,葡萄糖：5.47mmol/L，微量总蛋白：453mg/L。完 善术前准备，于2017-8-2在全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修复术。术后生命 体征平稳，予心电监护、抗感染等对症支持治疗，半卧位绝对卧床。目前患 者术后恢复好，继续给予预防感染、降颅压、补液、卧床休息。
AMET
全身治疗：全身应用抗生素、止血剂，适当 补充蛋白类胶体液。
护理
五、焦虑
• 评估病人的焦虑程度，提供安静舒适的环境，避免刺激。交代家 属多陪伴、多鼓励病人给予情感支持和心理安慰。 • 关心病人，告知病人或家属与疾病相关知识，治疗方法和预后情 况帮助患者建立抵抗疾病的信心。 • 导家属引导患者建立好心情，跟家属分享开心的事情。
四、有感染的危险
指局部清洁：用生理盐水擦洗，及时彻底地清除鼻腔或外耳道内的血痂 。用酒精棉球或碘伏消毒局部，鼻前庭或外耳道，用无菌干棉球松松置 AMET 入鼻孔处，以吸附脑脊液。棉球饱和后及时更换，记录24小时浸湿棉球 01 数，记录脑脊液流出的量及性质。密切观察生命体征、瞳孔变化、头痛 等症状。 有条件者安排单间，条件差者应与气管切开隔开，病房温 02 AMET 度要求18℃～20℃，湿度50%～60%，每日用紫外线照射消 毒2次，减少人员流动，避免交叉感染。 03
一、自理能力缺陷
A
床头抬高15~30 度或半坐卧， 解释绝对卧床 休息的重要性 ，一般头高位 持续至脑脊液 鼻漏停止后3~4 天。
B
留陪人，协助 患者进食，排 便及个人卫生 ，日常生活所 需物品放置患 者能拿到的地 方。
C 翻身时避免头 部突然大幅度 转到，避免大 力三、疼痛
01
观察鼻腔填塞物有无松脱及 脱出，轻微疼痛是正常，可 以鼻额部冷敷，按摩头皮。 必要时药物止痛。
02
鼓励病人表达内心的感受 ，并对其感受表示理解， 指导其听音乐、阅读等分 散其注意力，利于疼痛缓 解
03
注意患者有无头痛、头昏、视 物模糊，尿量过多等底颅内症 状。如出现及时报告医生。
护理
谢谢观看
2019/3/7
3、观察穿刺部位有无红、肿、痛等症状如有红肿立即更换输液部位， 同时对红肿部位行热敷。 4、心功能不全及脱水至少尿的病人慎用；有活动性颅内出血者不宜应 用。必须应用时，应密切观察病人的病情. 5、甘露醇能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用变化。 6.由于甘露醇是一种饱和溶液，温度降低时有结晶析出，析出的结晶 静滴后有引起血管栓塞和肾小管阻塞的危险，故甘露醇应在无结晶的情 况下应用，如有结晶析出应加温溶解，尤其冬天。 7.对于输甘露醇的病人，要注意病人的营养状况，协助医师定时检验 水电解质，按医嘱合理补钾，对于不能由口进食者要早日行鼻饲，以维 持病人水电解质平衡，促进康复。
三、查体、专科检查：
T 36.3℃，P100次/分，BP 107/69mmHg， H20次/分。营养良好，神志清醒，鼻中隔居 中，双侧鼻腔黏膜稍充血，双侧下鼻甲稍充 血、肿胀，头颈部未触及肿大淋巴结。
辅助检查：
鼻内镜示：鼻中隔偏曲矫正术后。 头部CT示：1.颅板及颅内结构CT平扫未见异常。2.右枕区头皮下小脂肪瘤 。3.颅骨三维重建示颅底骨质结构完整，未见明显瘘口。4.右蝶窦少量积 液，拟炎症改变。 头部MR示：1.颅内结构MR未见异常。2.右枕区头皮下小脂肪瘤。3.右蝶 窦少量积液。
护理
Part 3
本次查房重点 解决问题：
本次查房重点解决问题：
一、脑脊液鼻漏临床表现及鼻漏修补 术适应症是什么？ 二. 静脉点滴甘露醇时应注意什么？
一、脑脊液鼻漏临床表现及鼻漏修补术适应症是什么？
• 临床表现
• 主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血 混合，液体可为淡红色，单侧多见。在低头用力、压迫颈静脉 等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。外伤性 脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红 色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应 想到脑脊液鼻漏。多在伤后即出现，迟发者可在数天、数周甚 至数年后出现。
鼻漏修补术适应症
A
B C
骨折裂隙超过3mm，持续1 周以上漏液不见减少，或 漏液持续1个月以上仍不能 自愈者。
.经保守疗法已停止流液后 又复发，或伤后晚期发生脑 脊液漏者。
曾并发化脓性脑膜炎者 。合并有慢性鼻窦炎短 期不能自愈者。
静脉点滴甘露醇时注意事项
1、对静滴甘露醇的患者，护理人员要及时巡视，严密观察用药情 况及用药效果，掌握病情变化，观察病人有无颅内压增高或偏低所 出现的症状，以及脑病病人的意识及瞳孔变化，准确记录病人24小 时尿量，发现异常情况立即报告医生并及时处理。 2、要掌握甘露醇的用量及给药速度：一般成人每日不超过100g， 一次用量应在10～30分钟内完成。速度太慢血液与组织间的渗透梯 度较小，临床疗效差。除心、脑、肾疾患病人外。给药速度：成人 每分钟180～200滴即每分钟12毫升左右即可，小儿根据年龄每分钟5 ～7毫升即可。但一定根据年龄酌定速度，较小年龄患儿速度应减慢 ，滴速过快可引起精神萎靡、肌力及膜反射减弱、头痛、视力模糊 、手足抽搐等症状，应予注意。
护理问题
1
2
已采取的护理措 施
护理问题
A
自理能力缺陷：与绝对卧床休息有关； 舒适度的改变：与鼻腔填塞，卧床有关；
B
C
疼痛：由鼻腔填塞有关；
D
有感染的危险：当局部细菌侵入颅内时；
E
焦虑：与担心疾病的预后有关；
查房 重点
已采取所谓护理措施：
• 告知其不能用力咳嗽，打喷嚏，勿挖鼻，不能捏逼鼓气，保持大 便通畅，禁止用力排便。解释绝对卧床休息的重要性，床头抬高 15~30度或半坐卧位，做好健康宣教。 • 多鼓励病人给予情感支持和心理安慰，消除其焦虑、恐惧、烦躁 情绪。 • 保持病房安静，减少人员探视，以防交叉感染。定时通风、透气 。 • 指导其高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食，如牛奶、骨头汤 等。多食水果蔬菜，防止便秘，禁食冷硬食物。 • 按医嘱行降颅压、抗感染治疗。
护理
二、舒适度的改变
1、床头抬高15~30度或半坐卧（促进漏口愈合可借助脑组织的重要 作用压闭漏口）解释绝对卧床休息的重要性。 2、提供安静舒适的环境，避免刺激。交代家属多陪伴，消除其焦 虑、烦躁的情绪。 3、因患者是绝对卧床，一切活动在床上进行，注意患者隐私。 4、多饮水，漱口，保持口咽湿润舒适，鼻额部必要时可冷敷，按 摩头皮以缓解鼻腔填塞带来的不适。
4. 暂时性软腭闭合不全
•
悬雍垂腭咽成形术后常因咽舌腭弓部分黏膜被切等因素出现暂时性软 腭闭合不全，加上咽腔的共鸣作用也受到不同程度影响以及由于伤口疼 痛的原因，患者讲话时会出现语言含糊，开始进食时呛咳等症状。处 理 ：主要做好心理疏导，告知患者语言含糊和进食呛咳是暂时现象， 伤口愈合后讲话会逐渐清晰，不必顾虑，指导患者开始进食时勿太快并 且避免量多，宜小口慢进，勿吃坚硬刺激性食物，咽水时小口缓慢咽下， 一般 9 ～ 15d食物反流 、呛咳现象基本消失。