痛风—临床疾病
痛风病程分期
◆
无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期
慢性痛风石病变期
无症状高尿酸血症期
高尿酸血症波动或持续，可长达数年、数十 年、甚至终身不出现症状
但随着年龄增长患病率增加 与高尿酸血症水平与持续时间有关
痛风性关节炎的发生
（Gouty arthritis)
• 痛风最常见的、最初的临床表现 • 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软 组织
痛风
提纲
背景与流行病学 痛风与高尿酸血症的定义 临床表现 辅助检查 痛风诊断 治疗方案及原则 进一步需要探讨的问题
背景
发病率各地不一 常常出现误诊 治疗不规范 饮食治疗的误区 何时给予降尿酸治疗存在争议 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议 发病机制尚未完全清楚
痛风的定义
持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、 关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组 织损伤，出现临床症状和体征(原发性先天嘌呤代谢异常， 继发性与肥胖、糖尿病、高血压、冠心病聚集发生)
痛风的属性
代谢性疾病
Metabolic disease
痛风临床表现
骨质破坏
痛风性关节炎的发生
尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎 性因子（白三烯B4，糖蛋白，IL-1等）和水 解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因 子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性 发作。
痛风急性发作诱因
饮酒
出血
高嘌呤饮食
急性痛（感染）
创伤
药物（利尿剂，ASP）
手术（术后3～5天） 放疗
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流行病学
亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症 的患病率为男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和 3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾1991～1992） 2004年山东沿海23.14%
痛风多见于40岁以上男性，发病率逐年上升由0.34%(1998 年上海）～ 1.33%（2004年南京），2004年山东沿海 2.84%，美国成年人中痛风患病率为 3.9%
成年人的 高尿酸血症
排出减少占80-90％，以肾小管分泌减少最为重要
尿酸生成增多
主要是酶缺陷所致1：磷酸核糖焦磷酸合成 酶活性增高。2：磷酸核糖焦磷酸酰基转移 酶活性或浓度增高。3：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷 酸核糖转移酶部分缺乏。4：黄嘌呤氧化酶 活性增加。5：其他（前三种证实可引起痛 风，且为X伴性连锁遗传）
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
高尿酸血症的定义
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可 沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
痛风性关节炎受累关节
跖趾关节 足背 踝 足跟
膝 腕 指 肘
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痛风性关节炎临床特点
•午夜、清晨突然起病，多呈剧痛： 急、快、 重、单一（戏剧性）、非对称 • 单侧踇趾、第一跖趾关节多见，其次为踝、 膝、腕指、肘 • 数日可自行缓解，出现局部皮肤脱屑、瘙痒 • 反复发作，间期正常
痛风性关节炎临床特点
风湿性疾病
Rheumatic disease
晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies
痛风的发病机制
嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积
痛风
痛风－异质性的（heterogenous)疾病
高尿酸血症
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
痛风患者常有阳性家族史，属多基因遗传缺陷，女性多在 更年期后发病
朱深银等，医药导报，2006 邵继红等. 疾病控制杂志, 2004
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
PRPS
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
成从 头 合
腺苷酸
APRT
次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
HGPRT
成补 救 合
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
位急性痛风关节炎的发生率明显 增高，老年女性甚至出现多关节炎。
高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出 现痛风石，20年后出现痛风石的比例为 55%。
骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位 出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示 对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关 注短期内出现痛风关节炎的风险。
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶
尿酸
HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
尿酸的产生
主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化 合物及食物中嘌呤分解而来
80%内源性 20%来源于食物
血尿酸水平升高的原因
排出减少 合成增加 混合
痛风性肾病
痛风性肾病：
慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， 逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质 血症发展为尿毒症。
急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增 高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少 尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。
尿酸性肾结石：10％～25％并发尿酸性尿路结石， 患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。（泌尿 系结石患者应行常规血尿酸测定）
反复发作逐渐影响多个关节 大关节受累时可有关节积液 最终造成关节畸形
痛风发作间歇期与痛风石
痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。
痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软 骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮， 也常见拇跖、指腕、膝肘等处。破溃有豆渣 样白色物质排出，可形成瘘管，不易愈合但 很少感染。
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 ◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 ◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
高尿酸血症≠痛风
◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风 ◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高
1/3急性发作时血尿酸不高 ◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 ◆ 高尿酸血症—生化类型