附表1深圳市公共场所集中空调通风系统基本情况调查表
场所名称
场所地址
法定代表人
负责人/联系人
联系电话
场所类别
□旅店业□文化娱乐场所□商场□公共浴室
□理发店、美容店□人工游泳场所□体育馆□住宅场所
□图书馆、博物馆、美术馆、展览馆□医院候诊室□公共交通等候室
□公共交通工具□办公场所□其它
项目阶段
□竣工验收
新风口
位置
□楼层墙面□楼层新风竖井进风口均有
周围环境洁净
□是□否
设施
风阀：□有□无；防鼠装置：□有□无
是否与机组连接
□是□无
冷却塔
类型
□横流闭式□逆流闭式□开放式
□其它
台数
位置
设在
出进水温度
℃/℃
集中冷源
位置
设在
台数
冷冻水供回水温度
℃/℃
冷凝水
位置
□各空调机组排放口□集中排放管
是否排入市政管网
□是□否
空气净化
消毒装置
类型
原理
台数
安装部位
□送风管主管段
□新风管主管段
□空调机组混风段
□其它
风管设施
回风口防鼠装置
□有□无
回风管风阀
□有□无
控制分区域
运行装置□有□无供风管可开来自窗口送风管□有□无
新风管
□有□无
空调清洗
冷却塔清洗
次/年
记录
□有□无
过滤设施更换
次/年
记录
□有□无
部件清洗
次/年
记录
□有□无
风管清洗
次/年
记录
□有□无
卫生档案
卫生学评价报告书
□有□无
空调竣工图
□有□无
日常检查维护记录
□有□无
清洗消毒及其资料记录
□有□无
空调故障、事故等记录
□有□无
应急预案
□有□无
机构陪同人（签名）：调查人（签名）：
调查机构：疾病预防控制中心调查日期：年月日
□日常运行
工程
性质
□新建□改建□扩建□已运行
竣工：年月
运行年份：年
项目总投资
万元
服务人数
人
建筑面积
总㎡，层
空调系统
设计参数
新风量m3/人.h；室内夏季：温度℃；相对湿度℃
类型
□集中空调
□新风机+风机盘管
□其他
套数
台
新风机台、风机盘管台
气流形式
□上送上回□侧送侧回□上送下回□其它
运行工况
□空调季节运行□非空调季节全新风运行□应急期间全新风运行