中心静脉插管溶栓法
1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。

定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会 减少血栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。
1.
4. 手部震颤影响其细微活动。
目

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血管通路的概念； 血管通路的分类与标准； 临时性血管通路使用策略； 中心静脉插管的抗凝； 临时插管贴壁现象； 中心静脉插管管腔内感染 处理； 中心静脉插管溶栓法； 半永久插管适应症； 半永久插管纤维袖套形成； 中心静脉插管管理十二条； 建立动静脉内瘘的时机；
病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr<25ml/min、Scr>4mg/dl。
北京大学人民医院：
1. 症状明显预计在半年内需血液透析的患者， 不论化验指标如何； 2. Scr≥6mg/dl，不论有无症状； 3. 糖尿病患者Scr≥4mg/dl，不论有无症状。
自体动静脉内瘘部位选择
先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。

动静脉外瘘（2）


手术方法：略 缺点（并发症）：1. 破坏血管 2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 长期通畅率低 优点：血流充分，连接方便
中心静脉插管

插管方法：“Seldinger技术” 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉（**） 2. 颈内静脉（***） 3. 锁骨下静脉（*）

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开
临时性插管贴壁现象处理
1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析 时间或频度。
中心静脉插管管腔内感染的治疗 ——肝素-抗菌素-盐水封管法



管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒 战，持续5～12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为12~24小时； 注意首先管腔内取样培养； 必要时配合全身用药；

半永久性插管纤维袖套形成
留置导管史：大于3个月； 透析时表现：回血正常，引血困难； 诊断：B超、静脉造影； 处理：尿激酶20000 u×6h持续动脉端 滴注 —Snare取栓导管套取

—换管。
Hale Waihona Puke 中心静脉留置导管管理十二条
1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素 帽； 2. 若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽； 3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌 手套； 4. 导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布或透气薄 膜覆盖，禁用塑料薄膜； 5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法； 6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；
7. 定期（每2～3周）管腔内尿激酶溶栓； 8. 避免使用留置导管输血、输液或取血； 9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开； 10. 对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线； 11. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染； 12. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。
建立动静脉内瘘的时机
NKF-K/DOQI指南：
临时性血管通路的使用策略
1. 2. 3. 4. 5. 禁止使用动静脉外瘘； 尽量避免动静脉直接穿刺； 提倡使用中心静脉插管； 尽量避免锁骨下静脉插管； 右侧颈内静脉为首选插管部位。
中心静脉插管的抗凝 ——肝素三步封管法
第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。
目

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血管通路的概念； 血管通路的分类与标准； 临时性血管通路使用策略； 中心静脉插管的抗凝； 临时插管贴壁现象； 中心静脉插管管腔内感染 处理； 中心静脉插管溶栓法； 半永久插管适应症； 半永久插管纤维袖套形成； 中心静脉插管管理十二条； 建立动静脉内瘘的时机；

建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行 血液净化的基本保证。
血管通路的分类
临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管 血管半永久性通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘

血管通路的标准




1. 单针双腔导管 2. 带Cuff的单针双腔导管 3. 抗生素镶嵌导管 4. Tesio导管 5. Ash Split导管 6. Port导管（Lifesite and Dialock )
移植血管内瘘适应症
1. 血管纤细不能制作自体内瘘 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等 使自身血管严重破坏 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移 植血管搭桥



自体动静脉内瘘部位选择； 建立内瘘术前检查； 自体动静脉内瘘术式评价； 内瘘的成熟期； 内瘘在体血流量测定； 内瘘在体血流量与泵控血 流量对心功能的影响； 内瘘穿刺问题； 内瘘血栓形成的处理； 动静脉内瘘狭窄预警措施； 泊萧叶定律随想。
半永久性中心静脉插管的适应症



需血液透析但无法建立动静脉内瘘者； 心功能差不能耐受内瘘血液分流者； 已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于 6周者； 血液透析等待肾移植者； 不能耐受内瘘穿刺疼痛者。

目前存在的几个问 题



确诊慢性肾衰后对血管保护不够； 内瘘术前准备工作不充分； 直接动静脉穿刺仍然较多； 带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但 应注意防止过度使用； 透析泵控血流量偏低； 血管通路在使用中的功能监护不够。
目

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自体动静脉内瘘部位选择； 内瘘成形术前检查； 自体动静脉内瘘术式评价； 内瘘的成熟期； 内瘘在体血流量测定； 内瘘在体血流量与泵控血 流量对心功能的影响； 内瘘穿刺若干问题； 内瘘血栓形成的处理； 内瘘狭窄预警措施； 泊萧叶定律随想。
1. 透析血流量达到200~500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 500~1500ml/min； 2. 安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加 重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。
自体动静脉内瘘术式评价
动脉侧—静脉端★ 动脉侧—静脉侧★ 动脉端—静脉端★

★ ★ ★ ★ ★
目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！
内瘘的成熟期
自体动静脉内瘘≥4周； 自体血管移植内瘘≥6周； 人工血管移植内瘘≥8周。

自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法
内瘘自然血流量测定





自体动静脉内瘘部位选择； 内瘘成形术前检查； 自体动静脉内瘘术式评价； 内瘘的成熟期； 内瘘自然血流量测定； 内瘘自然血流量与泵控血 流量对心功能的影响； 内瘘穿刺若干问题； 内瘘血栓形成的处理； 内瘘狭窄预警措施； 泊萧叶定律随想。
概
念
血液净化需要把患者血液引出体外，以持 续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置， 并回到体内去，该循环通路称血管通路 (vascular access)。

自体动静脉内瘘常用血管
上肢： 桡动脉-头静脉（标准内瘘） 桡动脉-肘前静脉 肱动脉-肘前静脉 尺动脉-贵要静脉 桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘） 下肢： 足背动脉-足背静脉 股动脉分支-大隐静脉 胫后动脉-大隐静脉 胫前动脉-大隐静脉
动静脉内瘘成型术



吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用70~10-0 血管缝合线。 术式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合 3. 侧-侧吻 合 最常用术式：端-侧吻合（A-V)
移植血管种类
1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE
移植血管内瘘术式与并发症

主要术式：1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型） 主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿




自体动静脉内瘘部位选择； 建立内瘘术前检查； 自体动静脉内瘘术式评价； 内瘘的成熟期； 内瘘在体血流量测定； 内瘘在体血流量与泵控血 流量对心功能的影响； 内瘘穿刺问题； 内瘘血栓形成的处理； 动静脉内瘘狭窄预警措施； 泊萧叶定律随想。
内瘘成型术前血管检查
1. 询问病史； 2. 物诊（触诊、Allen试验）； 3. 超声多普勒； 4. 血管造影。
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鼻咽窝内瘘（1）
手术方法: 血 优
同标准内瘘 管：桡动脉-头静脉延伸支 点：1. 手术创伤小 2. 术后浮肿、疼痛轻 3. 不易窃血 4. 对心血管功能影响小 5. 穿刺范围大 6. 一旦闭塞可行标准内瘘