初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。 复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
病历记录
（五）家族史
与患者疾病有关的家族情况 （六）检查 将检查结果记录在病历上。
（七）诊断
根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观 实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊
断等名称代之。
（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。 （九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊 医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。 记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。
6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明 各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修 复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。 7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。 对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署 知情同意书（ informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。 8．临时处理或紧急情况处理
病、呼吸系统疾病、肝、肾疾病等.
2．是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态. 如骨质疏松,糖尿病,口干综合症
3．是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料
4．传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5．心理卫生状况或精神疾病史
病历记录
（二）病例书写的注意事项
1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目 的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查
结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。
2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其 他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发 纠纷 3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治 疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患 者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开
病历记录
二、病例书写及管理注意事项
（一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录
5.必须准确反映患者初诊情况，记医生的诊断、治疗计划及治疗过程
中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记 载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果
口腔修复的病历书写
病历记录
病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的 记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医 学的宝贵资料。
通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研 究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据
病历记录
一、病历书写格式
初诊、复诊和复查
三、复查（follow-up）
当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗
的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求 患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚
至治疗处理等，此过程即为复查。
复查目的或任务：
1. 完善修复过程
2. 及时发现问题及时处理
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容： （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。 （二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求， 应简明扼要。 （三）现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗 经过及疗效 （四）既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
牙变色等
病史采集
二、现病史(present history)
一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和 曾经接受过的检查和治疗.
病 史 采 集 三、既往史（past history）
（一）全身系统病史
着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿
患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商 定治疗方案。 初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能 够理解并接受的治疗计划或方案。
初诊医生： 接待初诊患者的医生。
指导思想： 树立“以患者为中心”的思想 诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害
初诊、复诊和复查
3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源
病 史 采 集
一、主诉 二、现病史 三、既往史
四、家族史
病史采集 一、主诉(chief compliant)
定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。
主要内容： 患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、
一、初诊医生的主要任务
1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。
5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议， 在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。
始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险，
固定义齿桥存在穿髓危险等情况。 4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正
确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。
初诊、复诊和复查
临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程 一、初诊（first visit）