石河子大学硕士研究生课题计划书研究题目新型农村合作医疗补偿机制研究学生姓名年级2011 级专业社会医学与卫生事业管理学号2012年 2 月7 日研究背景医疗保障制度是保护居民健康、抵御疾病风险、提高居民卫生服务利用的有效途径。
在国家四次卫生服务调查当中，我们可以得到有关居民医疗保障的数据。
1993年的第一次国家卫生服务调查中，调查人口中享受免费医疗的比例是1 5.50%，城市地区为53.48%，农村地区为2.69%，（四类农村仅为1.06%）；享受部分免费医疗（如半公费、半劳保、医疗保险、合作医疗和统筹等）的比例为12.11%，城市为27.75%，农村10.96%；调查中自费医疗的比例是69.86%，其中城市为27.28%，农村地区为84.11%（经济落后的三、四类农村地区自费医疗的比例达到90%以上）[1]。
1998年的第二次国家卫生服务调查中，调查人口中享受免费医疗的比例是4.95%，城市地区为16.01%，农村地区为1.16%；6.5%参加了合作医疗（主要在农村地区）；76.40%自费医疗。
在经济不发达的农村地区，各种医疗保障制度之和的覆盖人口不足5%，自费医疗比例高达90%以上。
与93年第一次调查相比，不论城市还是农村，享有各种医疗保障制度人群的比例下降，自费医疗的比例进一步增加[2]。
2003年的第三次调查结果显示，农村合作医疗覆盖人口仅为9.5%[3]。
2008年的第四次国家卫生服务调查中，农村参加新型农村合作医疗的比例大幅增加，增长至89.7%。
截止到2008年6月，农村居民新型农村合作医疗的参合率到达93.0%[4]。
从数据中可以看出，自2003年开展新农合以来，农民的参合率逐渐达到一个较高的水平，体现了新农合的优越性和可研究性。
新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
自2003年开展新型农村合作医疗试点工作以来，新农合制度建设取得快速发展。
2009年4月6日国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确提出要以农村为重点，以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。
科学合理的补偿方案是保证新农合健康持续发展的重要条件之一。
制定补偿方案的本质，是在一定的预算约束下，尽可能地实现对参加合作医疗农民提供医疗保障，以真正体现新型农村合作医疗作为一种保障制度的功能[5]。
我国农村医疗保障制度及其补偿（一）农村健康保险补偿测算上世纪八、九十年代，我国学者开展了大量农村健康保险和农村合作医疗方面的研究。
由美国Rand公司资助，中国农村健康保险试验项目研究组1988年在四川简阳、眉山的26个村实行了20%补偿比和30%补偿比的试验研究，认为20%是补偿比的有效起点，并提出设计获取保险因子和增加系数的方法。
利用保险因子可以预测医药费，根据医药费确定补偿比[6]。
该研究获取的保险因子在我国合作医疗测算中得到广泛应用。
如成昌慧等人1997年利用山东省农村居民在不同级别医疗机构人均门诊、住院医药费用的调查结果，在综合农村合作医疗和健康保险筹资额与补偿比测算方法的基础上，对合作医疗筹资额和补偿比例数量关系模型进行研究，编制了筹资额与补偿比数量关系检索表[6]。
（二）新型农村合作医疗的保障范围开展新型农村合作医疗以来，我国学者和实践工作者在科学合理设计补偿方案方面进行了大量的理论和方法学探讨及实例研究。
首先是关于新农合“保大”还是“保小”的争论。
一部分观点赞同以保大为主，但要兼顾保小，理由是：如果基金仅用于补助大额医疗费用及住院医疗费用，会导致受益面小，影响未被受益的农户继续参加的积极性；如果不兼顾保小，农民可能会因小病延误治疗而拖成大病；如果只保大病，会导致资金向医疗倾斜，防保在新型农村合作医疗制度中的地位降低并影响资源配置；如果只补偿住院医药费，会导致大量的造假住院材料及引发农民小病大治，增加监管难度，浪费卫生资源。
另一部分观点认为，新型农村合作医疗制度规定以大病统筹为主，大病冲击对于农户的影响是长期的、严重的，应重点保障大病风险，保小影响统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”、“多少保一点”的传统观念。
如果采取“保小又保大”虽然可以使更多的参合农民治疗后得到实惠，从短期来看，增加了对农民的吸引力，但减少了对住院的有效补偿，降低了防范和分散不可预测的更大风险的能力[7]。
有的学者提出，应根据当地的经济、社会和人文状况，合理选择门诊和住院补偿。
在补偿应向谁倾斜方面：一是按医院等级采取不同补偿比例，等级越高，补偿比例越低，目的在于控制病人流向；二是按费用分类采取不同的补偿比例，费用越高，补偿比例越高，目的在于减轻住院病人的负担[7]。
在如何确定费用分段方面，有两种方法：一是均补法，即同级医疗机构的补偿比相同，优点是便于农民理解和操作计算；二是递增比例方法，按不同的费用组段确定不同的补偿比，特点是对大病患者帮助较大，但减少了低费用者的利益补偿。
有的研究认为，由于新农合补偿机制中存在的费用分担（起付线、支付比、封顶线等）及补偿水平较低等原因，导致了不同收入人群受益不均的问题，尤其是收入较高的人利用了较多的卫生服务因而获得较多补偿，加剧农民就医的不公平性。
有学者提出，这是共付保险的特性，应通过医疗救助为贫困人口支付部分医疗费用，发现除贫困人口以外受益最小的群体（如潜在贫困人口）并采取措施缓解他们支付能力低的问题，或根据不同疾病谱、不同层次医疗机构、不同用药档次制定不同补偿比例，严格执行用药目录，抑制大型仪器检查费用、检查次数，遏制医疗高消费支出，以减少所谓“穷人帮富人”的现象[7]。
（三）新型农村合作医疗补偿方式、补偿起付线、封顶线和补偿比例新农合补偿方式主要有3种：一是只补住院，二是住院和门诊均补，三是门诊、住院和门诊大病均补。
门诊补偿模式有2种：一是建立家庭帐户，二是实行门诊统筹；住院补偿有2种：一是按住院机构分等级按比例补偿，二是按住院费用分段，按比例补偿；门诊大病补偿有2种方式，一是定额补偿，二是纳入住院补偿。
在选择合作医疗的补偿模式方面，农民均首选“保大病+乡村门诊”，其次是“保大病+体检”或“大病+预防保健服务”[8]。
关于新型农村合作医疗补偿起付线和门诊封顶线。
起付线一般只针对住院补偿；宁永功主张参照各级医疗机构平均医疗费用的2倍设置起付线，并建议在规定起付线的同时设定最低补偿额，防止出现过低补偿。
关于设置门诊封顶线宁永功认为要结合补偿范围、起付线、补偿比、筹资标准、大额费用人数及总额等综合指标考虑。
门诊统筹封顶线一般为个人缴纳费用的3~5倍为宜；住院封顶线以农民人均收入3~5倍为宜。
在具体的测算方法方面，宁永功和邓波提出的方法一致。
测算封顶线首先要对调查范围内的住院病例进行排序分组，按选择的报销比例测算，扣除不予补偿的起付线下的部分，测算出该年度需支付的总费用，再选出分组中最大费用病例按比例报销计算后所需支付费用，以此为依据测算封顶线[8]。
新型农村合作医疗的补偿比例。
一般的观点认为，补偿比超过医疗费用的80%，就可能造成费用失控；补偿比低于医疗费用的20%，对患者意义不大，甚至不能称作保险。
卫生部新型农村合作医疗培训教材延用了90年代眉山、简阳健康保险试验的保险因子数据，该方法在研究和实践中得到广泛应用。
但近来也有观点对保险因子应用的时间性、区域性等问题提出质疑，有研究表明我国2004年新农合试点县的医疗费变化并未显现出该保险因子的水平。
该研究在理论上考虑得较全面，但实践中需作大规模人群抽样调查，且数据的准确性难以保证[9]。
受政治、经济和农村地区特有的社会环境等因素影响，新型农村合作医疗制度的补偿机制不可能沿用一般社会医疗保险的理论和方法。
上述有关新农合补偿机制的研究大多处于理论探讨，尚未形成对不同类型地区建立适宜补偿机制的指导性理论和方法。
近年来，我国新型农村合作医疗补偿机制方面的研究逐渐深入。
各级政府和有关部门把新农合制度建设作为建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的一项重要任务，精心组织，周密安排，积极推进，稳步实施[10]。
今后合作医疗的发展趋势主要是将城镇医疗保险制度向农村开放；建立稳定的筹资机制，制度支付的目标应为重防、保大、顾小；促进农村合作医疗向社区卫生服务的模式发展，实行社区管理型医疗和尽快建立并完善农村医疗救助制度。
课题研究目标和意义（一）研究目标通过对农村居民新农合补偿机制的补偿方案及其基金使用和运行情况进行分类研究，探讨新农合补偿机制存在的问题,对出现的问题进行系统分析，并提出相关建议，为新农合补偿机制更好的为农民健康服务提供借鉴。
以促使建立合理的补偿机制,使有限的基金能更高效率的使用,最终实现有效减轻疾病经济负担,缓解因病致贫的目的，保证新型农村合作医疗制度持续有效运行。
（二）研究意义研究新农合补偿机制，了解补偿机制实施过程中出现的问题，发现机制中不足之处，是完善我国新型农村合作医疗制度的需要；对提高农民健康水平，减轻农民的医疗经济负担，解决农民因病致贫、因病返贫的问题，实现全面建设小康社会的目标，统筹城乡经济社会协调发展，促进农村卫生事业的进步，以及卫生事业的发展具有重要意义。
课题研究的主要内容和方法（一）研究内容1.新农合的筹资情况2.农村居民对新农合补偿机制的认知情况3.实行的新农合的实际补偿情况及其主要补偿模式4.探讨新农合补偿机制存在的问题，并提出相关建议（二）研究方法1．文献方法：大量检索并阅读文献，通过阅读文献了解所研究课题的现状 2．现况调查方法：抽样，先进行预调查，收集并分析预调查资料，校正问卷，进行现场调查（三）数据处理及分析方法将调查后的有效问卷，利用EpiData软件录入数据，然后运用SPSS13.0软件分析数据（四）质量控制在设计调查问卷的过程中，广泛查阅相关文献资料，慎重筛选指标。
设计好问卷后，统一培训调查人员并做预调查，以检验调查问卷的合理性和可操作性，在现场调查过程中由当地卫生行政人员负责协调工作，收集问卷后进行审核并校对参考文献[1] 国家卫生服务总调查分析报告,1993年[2] 第二次国家卫生服务调查分析报告,1998年[3] 第三次国家卫生服务调查分析报告,2003年[4] 第四次家庭健康询问调查分析报告,2008年[5] 王燕.山东省新型农村合作医疗补偿机制研究(D).山东大学博士学位论文,2007年5月[6] 罗家洪,黄兴黎,李晓梅等.寻甸县新型农村合作医疗制度补偿方案研究[J].中国农村卫生事业管理,2007,27(3):179-181[7] 张笑天,王保真.医疗保险原理与方法[M].中国人口出版社,1996:269-280[8] 葛恒云.新型农村合作医疗可持续发展问题研究[J].中国卫生经济,2006,25(12):5-7[9] 王靖元,邵高泽等.论新型农村合作医疗基金分割机制与补偿比例[J].中国农村卫生事业管理,2005,25(7):19-21[10] 左适莉,胡替联等.新型农村合作医疗门诊统筹模式与家庭帐户模式的比较研究[J].中国卫生经济,2006,25(12):19-21。