特别是对病情的判断分析能力：发现问题、解决问题、不断提高
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管道
•鼻饲：洼田饮水实验？鼻饲管置入深度，一日几次，每次200ml ，口腔护理 bid（口腔粘膜观察、气味观察） •尿管：外露长度，尿液观察、会阴护理 •气管导管：切口周围观察、敷料观察、咳嗽、咳痰观察 •各种引流管
管道评分？措施落实？
• 咳嗽：痰鸣音；痰液性状、量观察、分度、采取的措施具体可量化，如有效 咳嗽（病人取坐位，进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全 下降，屏气3-5秒，继而进行2-3次短促有力得恪守，咳嗽同时收缩腹部或用 手按压上腹部）
• 尿潴留：体格检查叩诊无
• 肌力：0级的还给予约束带约束
• 低钾、腹水、造口等
• 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用 红色笔修改并签名。
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3
我院涉及具体如下：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单 • 单测单 • 各种评分表 • 入院评估单 • 健康教育单 • 护理风险评估单
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1小时后复测体温以红虚线（下降）或红直线（上升） 3、拒绝、外出出院后补绘 4、腋温3示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
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医嘱单
• 医嘱开立的顺序有误 • 医嘱执行签名不及时
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规范要求
长期医嘱单 顺序：护理常规、护理级别、病情、饮食、用药等内容 整理医嘱：满三张就需重整，未停的按开立医嘱顺序及原时间顺序抄写。 特级护理、心电监测、血氧饱和度监测，电脑q1h 留置导尿：医嘱需开留置导尿加收，更换引流装置、一次性尿袋（qd/qw)、
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签字不规范
• 巡视卡：滴速、时间、姓名 • 床边护理单：提前、延迟、为了签而签流于形式、所签内容与实
际不符
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所给措施不符病情
• 病人深昏迷，每日饮水大于2500ml,患者还理解
• 骨折疼痛病人给予分散注意力，有效吗？
• 腹部绞痛的患者给予654-2，合理吗？
• 发热病人指导饮水2000ml，病人实际饮水多少？
会阴护理 鼻饲：电脑上开立鼻饲管注食、注药、口护 静脉留置针：长期医嘱单开动静脉置管护理、生理盐水10ml封管qd,临时医嘱
单写上静脉穿刺置管术
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临时医嘱单 •签名：一组医嘱上下封签，临时医嘱执行完（包括检查、口服药） 治疗班要负责签名到位
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护理记录单
• 语言组织不规范、标点错误、文字错误、医学术语未使用 • 签字不规范 • 复制、黏贴不符合当时病情 • 所给措施不符病情 • 不能体现写你所做、做你所写 • 症状描述不符要求 • 专科特色不能体现 • 首次书写未按要求执行 • 护士自我分析判断能力（大汗处理、漏尿）
护理文书存在问题分析
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具体要求
• 一律使用蓝黑水笔书写 • 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小
时制，具体到分钟。
• 记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范
• 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。
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2
• 如出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
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各种评分
• 1、肌力分级 • 2、机体活动能力分度 • 3、洼田饮水实验 • 4、洼田吞咽能力评定法 • 5、Glasgow昏迷量表 • 6、自理能力分级 • 7、Barthel指数评定量表 • 8、心功能分级
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• 9、面部表情疼痛评分量表 • 10、跌倒评分表 • 11、Braden压疮评分表 • 12、NPUAP2007年压疮分期 • 13、痰液粘稠度分级 • 14、放疗后皮肤反应分级 • 15、静脉炎分级标准 • 16、糖尿病足的Wagner分级法
体温单
• 入院3天每日2次测体温存在缺项 • 发热病人测绘不符要求；体温点描错时间点；出院后仍有体温描绘 • 大便缺项 • 血压、体重无，特别是加体温纸后 • 外出、据测如何执行？ • 出院时间无、死亡书写成出院、转入时间书写错误 • 24小时出入量统计错误：1400ml/C+/14h • 腹围测量记录 • 术后天数无记录
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肌力分级
• 0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 • 1级：肌肉轻微收缩但无肢体活动。 • 2级：可移动位置但不能抬起。 • 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。 • 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 • 5级：肌力正常。
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机体活动能力的分度
• 0度：完全能独立，可自由活动。 • 1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 • 2度：需要他人的帮助、监护和教育。 • 3度：既需要有人帮助，也需要设备或器械。 • 4度：完全不能独立，不能参加活动。
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5
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规范要求
1、一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次， 新入院三天患者，每日两 次（06：00、14：00）发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医 嘱或专科护理常规处理。 2、发热：
1）37.5-37.9度每日三次，06：00、14：00、18：00 2）38-38.9度每日四次，06：00、10：00、14：00、18：00 3）39.0以上每四小时一次
• 后期动态、连续性观察记录不能体现，治疗、护理效果？
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专科特色不能体现
•呼吸系统：咳嗽咳痰（咳出难易程度、）、呼吸困难分级、体位、吸氧方式、 饮食饮水用药、健康宣教、病人掌握？ •消化系统：如出血对血压、皮肤黏膜观察、尿量观察、可能再次出血的判断 （粪便稀薄伴肠鸣音）休克症状的观察；腹腔穿刺后腹围的测量，病人症状 的观察。病情观察的重点？ •神经系统：腰椎穿刺后病人观察的内容，洼田饮水、肌力判断、格拉斯评分、
• 9天无大便，措施为无效，或者效果不佳，不能及时追加具体措施;鲜血便给 予饮食；
• 有胃管，指导饮水2000，忌辛辣、生硬等
• 术前术后指导无个性化：臂丛神经麻醉的病人也是6小时后进食，卧床休息， 预防下肢静脉血栓。
• 消化道大出血处理：静脉通道开放？血压的观察？
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症状描述不符要求
• 疼痛：部位、程度、持续时间、伴随症状观察、评分、措施落实后反馈