６、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应 在抢救结束后６小时内据实补记。 ７、住院手术病人应有手术记录单。 ８、护理记录的主要内容必须与医生的病历记录 相吻合。
９、患者死亡后应于６小时内在护理记录单完成 死亡小结。 １０、每次护理记录后护士应签全名。
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（三）护理文书的书写要求
书写护理记录的职责
护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为21 份( 6. 4% ) 、12 份( 3. 7%) 、 14 份( 4. 3% ) 、18 份( 5. 5%) ;
过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25 份(7. 7% )与154份(47. 2%) ;
体温单存在问题350份(11. 7% ) 。
责任护士记录 10:00病人每日进食约6-7两，除22日用药后排便少量，一直未排 便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理 盐水清洁灌肠。15分钟后病人排出块状粪便约400克。便后病人 感觉舒适。
病人连续2天夜间约1:00左侧鼻腔出血，量不多，为5-10毫 升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人 经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意，
造成窒息死亡为由与医院发生纠纷。
• 由此可见必需的记录是不能少的。
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• 摘自《中国护理管理》
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• 2、涂改、笔误、重抄、模糊；
• “左侧”写为“右侧”,
• “孕妇”写为“产妇”,
• “病人主诉伤口疼痛, ⋯⋯”写为“未诉…,
• 当出现错字修改ห้องสมุดไป่ตู้多时,为保持页
• 面整洁,重抄记录单,－－
• 记录是将护理过程中的资料及某一阶段 时间所发生事情的重要部分，用特殊设计 的表格或特定的格式真实的记录下来。
• 报告是从各种有关记录中归纳，摘录要 点或护士亲自观察后，用文字书写的一种 交流形式。报告除了描述事实外，还应当 加上护士的意见和建议。
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（一）组 成
病室交班报告
手术护理记录单
医嘱单
组成
危重护理记录单
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一般护理记录单
体温单
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（二）功 能
1、为医疗护理工作沟通提供方式 2、为患者的诊断和治疗提供依据 3、为护理质量监控提供资料 4、为教学及科研提供信息 5、为有关法律提供依据
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记录的形式
• 图表式护理记录
• 开放式护理记录 • 护理模式式护理记录
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优点：
减少了重复记录，节约了时间，直接提供了病人状态改变的证据，护士对 需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。
护理文书质量控制
涪陵博爱医院
赵安会
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1
护理文书：
护士为病人所提供的护理书面证据，是 诊疗记录的一部分。
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2
护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理 是护理信息管理的内容之一。 特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更 加严格、更加规范的要求。2008年6月重庆市卫生局下发的《护理文书 规范》是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。
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4、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准 确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字 时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理 记录错字不超过三字。
5、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法 执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的， 应当经过本科室的注册-护士审阅、修改并签全名18。
护 士——记录并承担责任
助理护士——记录不承担责任
进修护士——值班有责任
实习护士——记录不承担责任
上级护士——指导修改记录
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二、护理文书存在的问题
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随机抽取近3年病历3 000份,针对护理方面内容逐一检查,对发现的问题 进行统计 分析。 结果
医嘱单与护理记录单存在问题326份(10. 9% ) ,其中数字涂改82份(25. 2% ) ;
缺点：
制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目 很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。
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9-24 7:50精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染，
胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为 病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必 要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。
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一份精确的护理文书可以使病人、护士 和其他医务人员均能从中受益。
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• （三）护理文书书写规范
• 基本（要求三）护理文书书写规范
• 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。
• 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水。
• 3、护理文书书写应当使用医学术语和中文。记 录时间应用24小时制。
准确性欠缺
1、少写、错写、漏写；护理记录单不填写
床号或错写,页码错误或缺页;无及时更改入院后诊
断名称,如诊断为“伤寒”,仍记录入院时的诊断
“发热原因待查”;随意简化诊断名称或药名,如
“心梗”“地米”
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• 举例：
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有这样一篇报道,有一气管切开患者,夜
班护士做气管内套管清洗,但未记录,患者凌
晨死亡,家属以气管内套管清洗次数不够而
＊＊＊
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优 点：
能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全 面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。
缺 点：
耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要 信息。
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应用PDCA循环模式
• P (plan)——计划 • D (do)——执行 • C (check)——检查 • A（action）——处理
“如何充分发挥护理文书的作用”－－
临床面临的挑战
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3
提高病人的安全性——保障医务人员的 安全
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主要内容
•概 述
• 护理文书存在的问题
• 护理文书质量控制存在的问题
• 护理文书质量控制策略
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5
什么是护理文书?
护士对其所参与了的工作留下的文字材 料、图表、符号等。
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一、概述
• 护理文书包括记录和报告。
摘自《护理管理杂志》
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（一）体温单
绘制不标准 脉搏绘制与原始记录不符 漏填首次血压或体重 入院时间与护理记录不一至 术后日期填写不够 首次生命体征与护理记录不符
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（二）医嘱单
• 签名潦草 • 临时医嘱漏签执行时间 • 执行时间与医嘱开出时间相矛盾 • 漏填皮试结果 • 漏签名
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（三）护理记录单