白细胞疾病的实验诊断第一节概述一、白血病疾病诊断试验的应用外周血细胞检测、骨髓细胞学检测、骨髓病理学检测、细胞免疫性及遗传学检测二、常见白细胞良性疾病分类：⒈白细胞减少症⒉中性粒细胞功能异常症⒊传染性单核细胞增多症⒋单核细胞吞噬功能异常症如反应性组织细胞增多症⒌类白血病反应三、白细胞肿瘤性疾病分类⒈骨髓增殖性肿瘤⒉骨髓增生异常综合症⒊急性髓系白血病和相关前体细胞肿瘤⒋前体淋巴细胞肿瘤⒌成熟B-细胞肿瘤⒍成熟T和NK-细胞肿瘤⒎霍奇金淋巴瘤等第二节白细胞疾病的常用实验检测一、血液常规检验二、骨髓细胞形态学检验⒈适应证⑴造血系统疾病⑵考虑某些寄生虫感染可能⑶原因未明的系列表现：发热；肝、脾、淋巴结肿大；骨痛或骨质破坏；皮肤损害；血沉异常增快，或蛋白尿。

⒉▲禁忌症：凝血因子缺乏患者如血友病。

⒊标本采集—骨髓穿刺⑴取材部位：髂后、髂前上棘，胸骨，棘突或局部病灶。

⑵骨髓液采集：涂片：0.2ml；骨髓培养：2～3ml，抗凝。

⒋涂片染色：瑞氏染色。

【参考范围】⒈判断骨髓增生程度骨髓增生程度以骨髓中有核细胞的数量来反映，一般直接在低倍镜下观察骨髓成熟红细胞与有核细胞之间的比例作出判断。

⑴粒细胞系统：■约占有核细胞的40%～60%。

■原粒细胞＜2%，早幼粒细胞＜5%，中幼粒、晚幼粒细胞各约＜15%，杆状核粒细胞＞分叶核粒细胞；嗜酸性粒细胞＜5%，嗜碱性粒细胞＜1%，大多为成熟型；■细胞形态染色基本正常。

⑵红细胞系统：■约占有核细胞的20%■原红细胞＜1%，早幼红细胞＜5%，以中、晚幼红细胞为主，各占10%左右。

■细胞形态染色基本正常。

成熟红细胞大致正常。

⑶粒红比值(M/E)：■粒系细胞与幼红细胞百分率之和的比值。

2～4:1。

⑷淋巴细胞系统：■约占有核细胞的20%，小儿可达40%■成熟淋巴为主，原淋、幼淋巴细胞很少见。

⑸巨核细胞系统：■1.5cm×3cm的涂片中有7～35个。

原巨0～5%，幼巨0～10%，颗粒巨10%～50%，产板巨20%～70%，裸核巨0～30%。

⑹其他细胞：单核细胞＜4%，成熟型为主。

浆细胞＜2%，成熟型为主。

纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞、肥大细胞、成骨细胞等非造血细胞成分。

⑺核分裂细胞为0.1%。

【临床意义】⑴造血系统疾病⑵某些血液病及其相关疾病⑶某些寄生虫感染性疾病⑷恶性肿瘤骨髓转移⑸某些类脂质沉积病⑴急性白血病时，骨髓内大量低分化的白血病细胞在分类有困难时，可根据外周血中某些分化较好的细胞来推测出原始细胞的系列归属。

⑵鉴别诊断：①某些疾病血象相似而骨髓变化显著不同，如非白血性白血病与再障；②某些疾病骨髓无明显变化而血象变化显著，如传单；③某些疾病血象无明显变化而骨髓变化显著，如多发性骨髓瘤。

⑶疗效判断：如白血病的疗效判断需要同时观察骨髓和血象。

骨髓中原始或幼稚细胞＜5%，外周血中原始或幼稚细胞消失。

三、骨髓病理学检查【正常骨髓的组织形态学】⒈造血组织⑴幼红细胞岛定位于骨小梁间区内静脉窦窦壁四周，幼红细胞以巨噬细胞为中心，内层至外层逐渐分化成熟。

⑵粒细胞系细胞主要位于远离静脉窦之造血索状组织深部，原粒细胞与早幼粒细胞常单个分布于骨小梁旁以及小动脉和微动脉四周，较成熟时定位于小梁间区。

⑶巨核细胞多聚集于静脉窦窦壁外。

⑷淋巴细胞和单核细胞常定位于造血主质小动脉四周。

⒉骨质。

⒊间质脂肪细胞、血管系统、神经纤维、结缔组织间基质、网状纤维支架及网状-巨噬细胞【临床意义】⑴较全面地衡量造血细胞增生程度，以及造血组织、脂肪组织和纤维组织的容积比例，如再障、骨髓增殖性肿瘤。

⑵骨髓“干抽”时，骨髓病理可反映造血情况及纤维组织增生情况，如骨髓纤维化。

⑶协助诊断，如骨髓增生异常综合征、毛细胞白血病、淋巴瘤累及骨髓。

⑷活检比涂片有助于预测疾病的预后，如准确地反映白血病治疗效果。

⑸可以观察骨髓组织学变化，如骨小梁变化、转移瘤、血管栓塞、骨髓坏死等。

【常见血液病的骨髓病理学】1）骨髓纤维化（MF）※MF是骨髓造血组织被纤维组织增生所替代，伴有肝脾等髓外造血为特征的一组疾病。

骨髓活检呈不同程度的纤维化。

根据骨髓纤维组织增生程度，病理学分为三期：①细胞期：骨髓纤维细胞及成纤维细胞增生，总面积占切片的1/3。

造血细胞大致正常，网状纤维染色“+++”。

②胶原形成期：纤维细胞及胶原纤维面积占2/3，造血细胞显著减少，网状纤维染色“++++”。

③硬化期：胶原纤维广泛增生，造血细胞显著减少或消失，网状纤维染色“++++”。

2）骨髓增生异常综合征（MDS）※MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为一种或多种血细胞减少伴病态造血、无效造血和调亡增强。

MDS骨髓病理表现如下：基质改变：血窦变性、破裂，间质水肿，网状纤维增多。

造血组织增生极度活跃或正常，少数低下。

造血细胞定位紊乱与形态异常：①幼红细胞“热点”现象，即同一阶段幼红细胞成堆分布。

形态异常成熟障碍如巨幼样变、奇②粒系未成熟细胞异常定位（ALIP），原粒细胞和早幼粒细胞在小梁间形成集丛。

核浆发育失衡。

③巨核细胞分布异常并出现形态改变如淋巴样小巨核细胞。

3）再生障碍性贫血造血细胞减少，非造血细胞增多；脂肪组织增多。

四、细胞化学染色主要用于了解细胞代谢、细胞种类鉴别，尤其是白血病的诊断与鉴别诊断。

㈠髓过氧化物酶染色※血细胞中的髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)经染色后形成蓝黑色的颗粒，沉着于胞质中。

胞质中无蓝黑色的颗粒为阴性反应，出现小颗粒、分布稀疏为弱阳性反应，颗粒粗大而密集为强阳性反应，用－、＋、＋＋、＋＋＋、＋＋＋＋表示，计数100个原始和幼稚细胞，计算阳性率并可进行积分值计算。

【参考范围】⑴原粒细胞呈阴性反应，早幼粒以下呈阳性反应，越成熟阳性越强，中性粒细胞阳性率＞98%；嗜酸性粒细胞强阳性，嗜碱性粒细胞阴性。

⑵原单细胞呈阴性，幼单核细胞和单核细胞弱阳性。

⑶淋巴细胞、红细胞系、巨核细胞系呈阴性。

【临床意义】▲主要用于急性白血病类型的鉴别。

⑴急性髓系白血病（AML）：M1和M0部分病例可呈阴性；M2阳性率可＞20%；M3阳性程度最强；急性粒单细胞白血病（M4）阳性率可＞20%；急性单细胞白血病（M5）呈弱阳性或阴性反应；急性巨核细胞白血病（M6）呈阴性。

【评价】MPO染色结果有时与免疫组化分析MPO抗原可能存在阳性结果不一致。

各种急性白血病诊断时仅计数原始和幼稚细胞的MPO阳性率。

髓系白血病与淋巴细胞白血病以阳性率3%为界。

㈡酯酶染色※酯酶包括萘酚AS-D氯乙酸酯酶（NAS-DCE，为粒细胞所特有，又称特异性酯酶）、α-乙酸萘酚酯酶（α-NAE，为非特异性酯酶）和α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE，为单核细胞酯酶），经染色后各种酶在不同种类细胞中表现出来。

主要用于血细胞的识别及白血病的诊断与鉴别诊断。

【参考范围】⑴急粒白血病（M1、M2）的原粒细胞NAS-DCE染色呈阳性，α-NAE呈阴性或弱阳性反应，α-NBE为阴性。

M3 的异常早幼粒细胞NAS-DCE染色呈强阳性，α-NAE呈阴性或弱阳性反应，但阳性不被氟化钠（NaF）抑制。

⑵急单白血病（M5）原单及幼单核细胞α-NAE和α-NBE呈阳性或强阳性反应，但酶活性可被NaF抑制；NAS-DCE染色呈阴性或弱阳性。

可用于两种白血病的鉴别。

㈢中性粒细胞碱性磷酸酶染色※白细胞的碱性磷酸酶主要存在于中性粒细胞的胞质中，称为中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）。

其活性在某些血液病及感染性疾病中可发生变化，对这些疾病的诊断有重要价值。

成熟的中性粒细胞（分叶核与杆状核）呈阳性反应，用－、＋、＋＋、＋＋＋、＋＋＋＋表示阴性、阳性反应细胞分级、积分。

一般计数100个成熟中性粒细胞，计算积分及阳性率。

【参考范围】阳性率10%～40%，积分7～51分，各实验室有自己的标准。

【临床意义】生理因素：NAP活性受应激状态、月经、妊娠等因素影响。

病理情况主要用于:⑴感染性疾病鉴别急性细菌（尤其化脓菌）感染NAP活性显著增高；慢性感染轻度增高。

病毒感染一般不增高。

⑵慢粒白血病（CML）与中性粒细胞类白血病反应鉴别：CML时NAP积分明显降低，积分可为0，CML急变后NAP活性增高，病情缓解期NAP活性可恢复正常；类白血病反应时NAP积分明显增高。

⑶再障（AA）与阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）鉴别：AA时NAP活性增高；PNH时减低。

⑷真性红细胞增多症与继发红细胞增多症鉴别：真红NAP活性增高；继发红细胞增多症NAP活性无明显变化。

㈣糖原染色血细胞中的糖类物质用过碘酸-雪夫（periodic acid-Schiff，PAS）反应显示。

阳性表现为红色颗粒分布于胞质中。

分为阴性、弱阳性、阳性、和强阳性反应。

对部分血液病的诊断有一定意义。

【参考范围】⑴粒系细胞：原粒及早幼粒细胞PAS呈阴性，自中幼粒细胞后PAS呈阳性。

⑵巨核细胞呈强阳性。

淋巴细胞、单核细胞呈弱阳性。

⑶幼红细胞呈阴性反应。

【临床意义】⑴急性白血病：ALL白血病细胞呈强阳性；ANLL-M1、M2、M3多为阴性；ANLL-M5呈弱阳性；ANLL-M6强阳性。

⑵成熟淋巴细胞增殖性疾病：慢性淋巴细胞白血病多呈阳性反应；病毒感染淋巴细胞呈阴性反应，如传单。

⑶幼红细胞增生性疾病：①MDS时，幼红细胞可呈阳性反应；②MA、HA、AA时幼红细胞多呈阴性反应。

人体内的铁有一定量以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存在骨髓的单核-吞噬细胞系统内，幼红细胞的线粒体中也含有含铁血黄素。

这些铁在酸化的低铁氰化钾溶液中反应，发生普鲁士蓝反应指贮存在骨髓小粒中单核-吞噬细胞系统内的铁。

骨髓小粒上见到浅蓝绿色均匀无形细胞外铁按阳性反应的强度分级：“—”骨髓小粒无蓝色显现“1+”少量的铁颗粒“2+”较多的铁颗粒和铁小珠“3+”很多铁颗粒、小珠和少数兰黑色小块指幼红细胞内的铁。

正常幼红细胞（主要是晚幼红细胞）的细胞核周围可见到1～1～2颗）、Ⅱ（3～5颗）、Ⅲ（6～10颗）。

计数100个幼红细胞，记录铁粒阳性的幼红细胞数，即为铁粒幼红细胞的百分率。

▲环状铁粒幼细胞：如含粗大深染的铁粒在6个以上，并环绕细胞核排列超过核周半圈以上的。

【参考范围】细胞外铁1+～2+细胞内铁19%～44%，Ⅰ型为主，无环状铁粒幼细胞。

【临床意义】（1）鉴别缺铁性贫血与非缺铁性贫血：缺铁性贫血时细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞减少（常＜15%）。

非缺铁贫如珠蛋白生成障碍性贫血、HA、MA、AA等外铁增加，常＞2+，铁粒幼细胞多增高。

感染性贫血时，外铁正常或增加，铁粒幼细胞减少，提示铁利用障碍。

⑵诊断铁粒幼细胞性贫血：铁粒幼细胞性贫血时，细胞外铁显著增高，骨髓中出现环状铁粒幼细胞，其常占幼红细胞的15%以上。

(3) MDS-RAS：难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多（RAS）铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞占幼红细胞的15%以上。