• 贫血: 80%
– 正细胞正色素性贫血 – 骨髓病性; 由骨髓瘤细胞分泌细胞因子的抑制作用. – 仅在晚期病例中白细胞/血小板减少.
Lytic lesions(Punched out lesions) on X Ray.
Vertebral collapse secondary to osteoporosis/pathological fracture
Apply serum or urine
Protein Electropheresis (PEP):
Stain proteins separated according to charge and size
Scan
白蛋白
正常血清蛋白电泳
1
2


Albumi n Tracing of serum protein electrophoresis abnormal 2
异基因干细胞移植:
• 总有效率和完全缓解率高
• 有效期延长
• 治疗相关致病率和死亡率显著增高 • 有可能治愈
异基因移植 vs 自体移植
Bjorkstrand et al Blood 1996;88:4711-18
异基因移植
自体移植
患者数
中数年龄
189
43
189
49 P=0.0001
总有效率 完全缓解率
• French • British • Italian
大剂量化疗与常规化疗比较
• AutoSCT has provided a better CR rate and a survival advantage than conventional chemotherapy.
IFM90 trial CR+VGPR PR 7-yr EFS 7-yr OS
多发性骨髓瘤的预后
不良预后因素
• 细胞遗传学:染色体11号和13号异常 • beta-2 微球蛋白 > 2,5 ug/ml
多发性骨髓瘤的标准治疗
• • • • • • 是否需要治疗? 对于某个个体, 什么是最佳治疗? 了解常规化疗的作用 了解大剂量化疗的作用 维持治疗的策略 复发时挽救治疗
是否需要治疗?
• 发病率 – 每年13,800 新发病例 • 死亡率 – 每年10,900 例
多发性骨髓瘤
• 浆细胞分泌单克隆免疫球蛋白
– IgG 55%, IgA 25%, 轻链 15% – IgD, IgE, IgM 不常见
• 血清蛋白电泳上单株峰
– M 蛋白( > 5g/L )
• 轻链分泌至尿中
– Bence Jones 蛋白
多发性骨髓瘤 -- 治疗
• 当今还不能治愈
– 中数生存期 3 ~ 4 年
• 化疗
– 烷化剂和糖皮质激素
• 骨髓移植
– 自体骨髓移植 – 同种异基因骨髓移植
多发性骨髓瘤诊断最低标准
• 骨髓中或浆细胞瘤活检标本中>10% 浆细胞
• 骨髓瘤的临床表现 • 加上以下至少一项: – 血清 M 带 (IgG >30 g/l; IgA >20 g/l) – 尿 M 带 (Bence Jones 蛋白尿) – 骨骼上有溶骨性病灶
多发性骨髓瘤 病理学改变
• 骨髓
– 涂片中有不典型的浆细胞 – 包括细胞浆内和细胞核内改变
• 细胞遗传学
– 多项和不同类型的染色体异常
• 白细胞介素6 (IL-6) 介导的作用
– 破骨细胞激活
多发性骨髓瘤的诊断标准
Kyle RA et al Brit J haematol 2003;
• 血清和/或尿中有副蛋白
• 非肿瘤性疾病
–
肝硬化, Sarcoid, 克隆氏病
M 蛋白
• M 蛋白量 ---- 肿瘤负荷指标
– 可能是蛋白分子整个部分或一部分 – <1/3 髓外 / 孤立性浆细胞瘤 具有 M 蛋白峰 – 20% 多发性骨髓瘤 ― 仅产生轻链 – 非分泌性骨髓瘤 ― 罕见 – 发生率 : Ig G> IgA > IgD
Plasma cell myeloma - lytic lesions in the skull
Plasma cell myeloma - collapse of vertebral body
Plasma cell myeloma - pathologic fracture of acromial process of the scapula
• 骨髓中克隆性浆细胞
• 骨髓瘤 – 相关器官或组织损伤
多发性骨髓瘤 – 相关的器官损伤
• 血清钙升高 (> 2.7 mmol/l) • 肾功能不全 (血清肌酐 > 180mmol/l) • 贫血 (Hb 低于正常水平2 g/dl 或 < 10 g/dl) • 骨骼的损害: 溶骨性或穿凿样改变或病理 性骨折 • 其他: 高粘滞症状, 淀粉样变, 复发性细菌 感染

CC (n=100) 14 (5+9) 43 8% (med, 18 m) 25% (med, 44 m)
AutoSCT (n=100) 38 (22+16) 43 16% (med, 28 m) 43% (med, 57 m)
p 0.01 0.01 0.03

However, the majority of patients receiving autoSCT, especially in patients with 13 or high presenting level of 2-MG, eventually experienced relapse or progression of their disease (median EFS 3 years, no plateau).
• • • • 60-80% 总有效率 10-25% 完全缓解率 快速有效: 12 周 对干细胞无毒性
大剂量化疗和自体干细胞移植
• 起始治疗有效后动员和采集干细胞 • 大剂量马尔法兰 (200mg/m2) • 回输干细胞
• 高完全缓解率 (25-80%) • 中数有效期 2-3 年
大剂量马尔法兰治疗的 随机临床试验
外周血涂片
多发性骨髓瘤 – 骨髓活检
多发性骨髓瘤骨髓涂片 – 低倍镜
多发性骨髓瘤骨髓涂片 – 高倍镜
细胞浆免疫球蛋白染色 Kappa lambda
多发性骨髓瘤的诊断
• 至少 一项主要标准和一项次要标准
或者
• 三项次要标准 伴有症状、病情进展的患者
多发性骨髓瘤的诊断标准
• 主要标准
–骨髓中浆细胞增多 >30% –组织活检中浆细胞瘤 –血清蛋白电泳中出现单克隆丙种球蛋白峰 IgG >3.5 g/dL; IgA >2.0 g/dL; 尿中kappa 或 lambda 轻链>1.0 g/24hr
• 大样本临床试验提示联合化疗: – 在老年人中毒性更大 – 在年轻人中获得更高有效率 – 在晚期疾病中可能获得更高疗效
C-weekly
• • • • 单药环磷酰胺 比马尔法兰较少骨髓抑制 每周剂量200 - 500mg/m2 能够达到长久的部分缓解
VAD 方案
• 长春新碱和阿霉素连续输注 4 天 • 地塞米松口服 4 天
•
稳定产物
– 意义未明的单株峰丙种球蛋白病 – 冒烟型多发性骨髓瘤
•
进展性产物
– 多发性骨髓瘤 (IgG, IgA,轻链型, IgD, IgE) – 浆细胞白血病 – 骨孤立性浆细胞瘤 – 髓外浆细胞瘤 – Waldenströ m‘s 巨球蛋白血症 (IgM) – 慢性淋巴细胞白血病; 恶性淋巴瘤 – 原发性淀粉样变 ; 轻链病
大剂量化疗与常规化疗比较
大剂量化疗和自体干细胞移植:
• • • • • 总有效率和完全缓解率高 有效期延长 (特别是完全缓解期) 相对低毒性 若达到完全缓解, 生活质量高 非治愈性
异基因干细胞移植
• 适合年龄 < 55 岁患者
• 33% 机会获得长久的缓解并有可能治愈 • 33% 机会复发 • 33% 发生治疗相关死亡—感染或GvHD
沙利度胺
1998 年沙利度胺再次批准为治疗麻风病. • 新的研究显示沙例度胺在治疗 AIDS, 不同 类型癌症和许多其他疾病中有作用. • 在癌细胞理论中, 这些癌细胞需要持续性 血液供应才能生长为肿块. 沙利毒胺能够 中断血管生长, 使癌细胞缺乏营养死亡.
•
沙利度胺治疗多发性骨髓瘤
病人和治疗
• 糖皮质激素
– 强的松龙 – 地塞米松
联合化疗方案
• VMCP/VBAP – 长春新碱, 马尔法兰, 环磷酰胺, 卡氮芥, 阿霉素和强的松
• VBMCP (M-2) – 长春新碱,卡氮芥, 马尔法兰, 环磷酰胺和 强的松 • ABCM – 阿霉素,卡氮芥,环磷酰胺和马尔法兰
联合化疗 – 总结
• Meta-分析提示联合化疗并没有优势
沙利度胺治疗多发性骨髓瘤
• • • • • 评价包括全血细胞计数 肝肾功能 M蛋白水平 活检骨髓 中浆细胞% 和血管数. 这些检查在头两个月中每周一次, 以 后每月一次.
结果
M蛋白水平
•
27 例病人 (32%) M蛋白水平下降至少 25%.
临床表现
• 常见表现
– – – – – – – – – 骨痛和病理性骨折 贫血和骨髓造血衰竭 免疫缺陷和中性粒细胞减少引起感染 肾功能损伤 急性高钙血症 全身性高粘滞性综合征 神经系统病变 淀粉样变 凝血改变
• 少见表现
临 床 表 现
• 骨痛:
– 70%由于活动引起骨痛 – 病理性骨折 – 由骨髓瘤细胞产生OAF激活破骨细胞引起
浆细胞疾病
浆细胞疾病