耐多药结核病
一、概述
指结核分枝杆菌对一种以上的抗结核药物至少包括异烟肼，利福平耐药。
包括：原发耐药，指从未接受过抗结核化疗的患者, 由于感染了耐多药结核菌而对抗结核药物耐药；获得性耐药，指在治疗过程中出现对抗结核药物耐药，又称继发性耐药。
当前，结核病疫情回升，耐多药结核病（MDR-TB）不断增多，使原本可以治愈的结核病再次成为治疗难点。
MDR-TB不仅治疗费用惊人，而且毒副反应多、疗程长、治愈率低，对健康人群威胁大，已经成为严重的公共卫生和社会问题，了解MDR-TB的现状及如何妥善处理已迫在眉睫。
祖国医学将肺结核称为“肺痨”等，认为本病病因为“痨虫”感染，复加机体气血虚弱，阴精亏损，正气不足所致。
主要临床症状为消瘦、午后潮热、全身乏力、咯痰或痰中带血等。
二、西医诊断
（一）符合结核病的诊断标准：
1、2次痰涂片抗酸杆菌（＋）或痰培养分枝杆菌（＋）
2、胸X线片有肺结核特征病灶
（二）痰培养提示耐药，且至少对异烟肼和利福平同时耐药
（三）已按WHO复治化疗方案治疗并在全程督导下进行而失败，痰菌阴而复阳或疗程5、6月时仍阳性；可伴临床及X线的恶化。
三、辨证分型
耐多药肺结核往往病程较长，迁延日久，导致机体气阴两虚或阴阳两虚，尤以前者居多。
（一）气阴耗伤证：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色恍白，颧红，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
（二）阴阳两虚证：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，
脉微细而数，或虚大无力。
四、治疗方案
（一）治疗原则
根据用药史及药敏试验结果分类选择治疗方案。
1、方案至少应包括3种敏感(或未用过)药物；首选杀菌药，一般最好有氨基糖甙类加吡嗪酰胺；
2、不要留下敏感药物备用，要集中力量打歼灭战，也不要保留肯定耐药的药在方案中。
3、一般要选部分二线药，但一线药敏感者仍首选一线药。
4、强化期至少选5种，痰菌阴转后可撤1种效差副反应大的。
5、强化期6个月后，持续期18个月。
6、化疗方案必须在实施DOTS条件下执行。
7、定期监测痰菌，治疗前、治疗后2月、3月、6月各检查一次，以后每3个月和治疗结束各检查一次。
8、作好病人健康教育，方案开始前要有清晰完整的解释。
（二）西医治疗
1、药物治疗
根据药敏结果选用一、二线抗结核药物，一般强化期联合5种敏感药物，治疗时间6月；巩固期联合4种敏感药物，治疗时间18月，总疗程24月，如6Z AK Ofx Pto CS/18 Z Ofx Pto CS等方案。
缺乏有效治疗管理的MDR-TB化疗是不会取得成功的。
在WHO的倡导下，推出了以MDR-TB为对象的DOTS-Plus策略，并在全世界范围内通过实施DOTS-Plus项目试点工作来推行这一策略。
DOTS-Plus策略是DOTS策略的一个延伸，DOTS可以预防和减少MDR-TB的发生，DOTS-Plus则是MDR-TB发生后的一种治疗管理策略，是MDR-TB患者能否治愈以及防止其再传播的最后一道防线。
DOTS-Plus项目试点结果证明，该策略有助于MDR-TB化疗的全程实施，并已取得良好的效果。
药名
成人剂量 (g)
说明＜50Kg≥50Kg
乙胺丁醇(E) 0.75 1.0 顿服
吡嗪酰胺(Z) 1.5 1.5 分2－3次服用丁胺卡那霉素(AK) 0.4 0.4
左氧氟沙星(Ofx)0.5 0.5 顿服
丙硫异烟胺(Pto) 0.5 0.6 分3次服用
环丝胺酸(CS) 0.5 0.75
对氨基水杨酸(PAS) 8 12 静脉滴注1次/日
卷须霉素(CPR) 20mg/kg深部肌注
克拉霉素(CM) 0.5 0.5 顿服
2、手术治疗
适应症：符合耐多药肺结核诊断标准，有2－3种弱作用抗结核药可用，病灶局限（如大空洞、干酪灶）、周围灶稳定，肺功能尚可。
术前化疗2月左右使痰菌量降至低水平。
术后化疗：继续术前化疗方案，至少18月。
（三）辩证施治
1、气阴耗伤证
治法：益气养阴
方药：保真汤
党参黄芪白术茯苓炙甘草天冬麦冬生地丹参当归炒白芍黄柏知母柴胡厚朴陈皮等
2、阴阳两虚证
治法：滋阴补阳
方药：补天大造丸
党参黄芪白术山药茯苓白芍熟地当归枸杞龟板鹿角
胶紫河车酸枣仁远志
五、应用策略
耐多药肺结核患者一般病程较长，治疗效果不佳，往往属于肺痨的中后期，在阴虚肺热的基础上，往往伴有肺脾气虚，或阴损及阳，终至阴阳两虚。
耐多药肺结核一般病程较长，病情复杂多变。
临床在辨证使用保真汤或补天大造丸的基础上，应随证加减。
咯血加阿胶10g、仙鹤草15g、三七6g；
咳嗽痰稀，可加紫菀15g、款冬花15g、苏子10g；
骨蒸盗汗加牡蛎15g、鳖甲15g、乌梅10g、浮小麦30g、麻黄根30g；
便溏、腹胀、食少去生地(或熟地)、黄柏、知母，加白扁豆15g、薏苡仁30g、莲子肉15g；
失眠多梦，加酸枣仁15g、远志6g、茯神30g、夜交藤30g；
呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血鲜红，去白术、陈皮，加桑白皮30g、鱼腥草30g。
目前西医治疗MDR-TB多选择二线抗结核药物，但二线抗结核药物疗程长、副作用多、价格高昂，一般患者难以承受，使MDR-TB治愈率明显偏低。
中医药在提高患者免疫功能、降低药物不良反应方面效果显著，部分药物甚至有直接抑制结核分枝杆菌生长的作用。
因此，利用中医药优势参与MDR-TB的治疗是一件十分重要的任务。
MDR-TB的诊断和治疗有严格的限制，需要到结核病专业机构检测和治疗，要严格遵循早期、联合、全程、适量、规律的抗结核治疗原则；根据培养结果选择敏感的药物；必须实行个体化、全程督导的治疗，如果条件许可最好住院治疗。
MDR-TB患者要加强饮食调养：供给充足热量，供给优质足量蛋白，补充含钙的食物，促进钙化。
供给丰富的维生素，帮助患者机体恢复健康，减少抗痨药物的副作用及帮助钙的吸收。
适量补充矿物质和水分，如铁、钾、钠和水分。
注意饮食调配，做到食物多样化，荤素搭配，还应色、香、味俱全，以刺激患者食欲，增加饮食量。
MDR-TB患者一般脾胃虚弱，消化吸收能力低下，故饮食的选择宜清淡而忌过于甘肥油腻。
六、疗效评价
根据中华医学会《临床诊疗指南—结核病分册》，参照WHO最新标准进行判定。
（一）痰细菌学判定标准（金标准）：
1、治愈：最后12个月至少5次连续痰培养阴性；如果出现3次痰检2次阴性1次阳性，此次阳性后至少3次阴性，每2次痰培养时间间隔至少30天以上；
2、失败：最后12个月5次痰培养检查中2次以上阳性
（二）X线改变情况：
1、显吸：病灶吸收≥½原病灶；
2、吸收：病灶吸收≤½原病灶；
3、无吸收：病灶无明显变化。
七、参考文献
[1]中华医学会，临床诊疗指南—结核病分册[M ].北京：人民卫生出版社，2005：86
[2]叶任高，陆再英.内科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004。