无
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有; 无 有; 无 有
无
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霍邱县育苗学校晨午晚检登记表（学生）
年级
班级
是否走读
是； 否
姓名
性别
居住地址（若托管写清房东电
班主任姓名
话）
监护人（陪读人） 联系方式
检测日 期
星期
时段
体温℃
有无发热、咳 嗽
等呼吸道症状
有无呕吐、腹泻 等消化道症状
有无其他 不适症状
有; 无 有; 无 有
无
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有; 无 有; 无 有
无
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有; 无 有; 无 有
无
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有; 无 有; 无 有
无
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有; 无 有; 无 有
无
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有; 无 有; 无 有
无
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无
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有; 无 有; 无 有
无
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有; 无 有; 无 有
无
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检查人员（班主任） 签名：