β受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
临床表现
β受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张 未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力
衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉 曲张
防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
细菌学检测
按形成机制的分类
漏出液 非炎症所致
淡黄，浆液性
透明或微浊 低于 不自凝 阴性 ＜ 与血糖水平相近 常＜×^ 以淋巴、间皮细胞为主
阴性
渗出液
炎症、肿瘤、化学或物理 性刺激 不定，可为血性、脓性、 乳糜性等 多混浊 高于 能自凝 阳性 大于 常低于血糖水平 常＞×^ 据不同病因分别以中性粒 或淋巴细胞为主 可找到病原体
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水是安全的，可同时静脉给予白蛋白（） • 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同
时限制钠盐的摄入（对于尿钠尿钾比值＞或尿钠 排泄＞而体重未减少的患者，应更严格限钠；尿 钠排泄＜的患者应增加利尿剂的剂量） • 每周检查。
难治性腹水
• 定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯,呋塞米）治疗不 敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。
纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导 致脱髓鞘病变。 • 常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米 • 起始量：螺内酯，呋塞米；最大剂量：螺内
注意！
.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一 旦外周水肿消退，每天体重减轻≤。
.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍 ＜或血肌酐＞者应该终止利尿剂的治疗。
.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑 制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率
按的分类
以腹水的分类为鉴别标准的常见疾
Hale Waihona Puke 病髙梯度腹水（≥）
低梯度腹水（＜）
• 肝硬化 • 酒精性肝炎 • 心源性腹水 • “混合性”腹水 • 肝癌（原发或转移） • 暴发性肝衰竭 • 布加综合征 • 门静脉血栓形成 • 粘液性水肿 • 肝小静脉闭锁病 • 妊娠脂肪肝
• 腹膜转移癌 • 结核性腹膜炎 • 胰源性腹水 • 肠梗阻或肠梗塞 • 胆汁性腹水 • 肾病综合征 • 手术后的淋巴管瘘 • 结缔组织病引起的浆膜炎
• 应避免使用和（类，级）。 • 可连续性治疗性腹腔穿刺（类，级）。 • 单次放腹水少于者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（类，级）。 • 若大量放腹水，推荐每放腹水输注白蛋白（类，级）。 • 难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（类，级） • 术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病
的发生率增高，当心脏射血分数在之间和舒张功能不全时，术后心力 衰竭和生存率下降的风险更高。 • 备注：治疗不敏感体重减轻很少且尿钠排泄＜或临床上出现明显 的并发症，如脑病、血肌酐＞、血钠＜或血钾＞.
• .诊断腹腔恶性肿瘤：＜诊断腹腔恶性肿瘤的敏感 性，特异性，有效率±
• .诊断结核性腹膜炎：＜诊断结核性腹膜炎的敏感 性±
测定的注意事项
• .血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。 • .低血压或休克时，门脉压降低，可导致值减小。 • .腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出
现假的高值。 • .当在临界值（）左右时，有时需要重复测定确认测定值。 • .球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对会造成影响，当
难治性腹水
• 停用或不建议给予β受体阻滞剂： • 肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌
注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为型肝肾综合征， 据此认为β受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不 稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质 血症患者应停用或不建议给予β受体阻滞剂。
难治性腹水
• 形成机制 • 渗出液 • 漏出液
腹水的分析
• 血清腹水白蛋白梯度() • 血清白蛋白含量（）—腹水白
蛋白含量（）
• ≥,髙梯度腹水，提示存在门静 脉高压
• ＜,低梯度腹水，提示为非门静 脉高压
按形成机制的分类
按形成机制的分类
按形成机制的分类
鉴别点 原因
外观
透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类
球蛋白在范围内，才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压 力，如果球蛋白＜或＞，则需使用经球蛋白校正的才能引 起正确反映门脉压力，公式为： • 校正的×【血清球蛋白（）】×
认识与体会
分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞的情况,白蛋白 太低，使分类的诊断意义受限。
.腹水白蛋白浓度大于，即使是门静脉高压原因的腹 水，也可能低于。
腹水病因和腹水线索
腹水病因 ()
肝硬化腹水
≥
心源性腹水
≥
腹膜癌
＜
结核性腹水
＜
乳糜性腹水
＜
肾病综合征
＜
胰性腹水
＜
腹水线索
腹水总蛋白（） 其他
＜
通常
＞
＞
细胞学可查到癌性细胞
＞
＞，淋巴细胞为主
＞
腹水甘油三酯大于血清值（正常
值＞）
＜
＞
腹水淀粉酶大于血清值（正常值
＞）
的临床应用
• .诊断门脉高压：≥适用于各种原因导致的门脉高 压，敏感性，特异性，准确性。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
腹水的一线治疗
• 明确病因是有效治疗腹水的关键 • 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 • 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情 • 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键 • 治疗的目标之一尿钠排泄＞或一个随机“点”的
尿钠浓度大于尿钾浓度 • 重度的低钠血症（血钠＜）的患者应限水,高渗盐
肝硬化腹水治疗指南
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰 竭、结核以及肾病综合征引起，大约的腹水患者 有个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需 注意鉴别。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
腹水的诊断
• 最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是，特异 性。）
• 影像学的检查超或者等（有助于明确腹水诊断， 还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）
• 腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者 均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增 加患者的死亡率和继发感染的风险。