医用设备调查表
年
组织机构代码: 机构名称(签章): 一、基本情况
1设备代号:□□□
2设备名称 3产地:□1进口2国产/合资
4国别:□□2美国3德国4荷兰5瑞典6英国7日本8韩国9俄罗斯10澳大利亚11法国12其他国家 5其他国家: 6生产厂家: 7设备型号: 8本设备配置证号:
9购买日期:□□□□年□□月□□日(如:1980年01月01日) 10购进时新旧情况:□1新设备2二手设备 11购买单价(千元,人民币): 12理论设计寿命(年):□□
13使用情况:□1启用2未启用3报废 14本设备年检查/治疗数(人次):
15急救车是否配备车载卫星定位系统(GPS ):□1是2否
单位负责人: 统计负责人: 填报人: 联系电话: 报出日期:
表 号:京卫信A1-5表 制定机关:北京市卫生局
批准文号:京统函[2010]93号 有效期限:2012年3月31日止
《医用设备调查表》填表说明
填报范围:本表由医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、急救中心(站)填报。
填表时间及方式:本表为实时报告,要求医疗机构在购进、调出或报废设备1个月内通过北京卫生
综合统计信息平台网络直报系统报送。
主要指标解释:
1.设备的统计界定:按实有设备统计,包括安装和未安装设备,不含订购尚未运抵设备。
2.购买单价:指1台设备购买价格,包括设备原值和设备安装等辅助费用。
3. 相关代码:设备代号按附录中《医疗机构上报设备及代码》填写。
医疗机构上报设备与代码
(二)乡镇卫生院、社区卫生服务中心(B类)。