? 主要诊断与主要手术相对应
患者一次住院只能有一个主要诊断
关键点 难点 核心原则
主要诊断的选择
?死亡临终状态不能作为主要诊断 ? 主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断
错误主要诊断 呼吸循环衰竭
心源性猝死
正确主要诊断 II型呼衰（主要使用呼吸机）
急性心力衰竭（主要治疗心衰）
主要诊断的选择
?并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并
22
主要诊断的选择
?恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性治疗的
第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作 代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手 术 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。
第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。
住院病案首页填写
首页是住院诊治过程的精炼总结
1.患者信息
2.诊治信息
11
3.住院信息
4.费用信息 116个项目填写全、准、细
住院病案首页数据质量控制评分表
项目
基本信息（ 18分） 住院过程信息 (26 分) 诊疗信息（ 50分）
心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码） 口 IV级心源性休克
■2018-1急2-17 性冠脉综合征的诊断
29
主要诊断的选择
? 急性心梗分类： ST 段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST 段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
? 急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST 段弓背向上抬高
费用信息（ 6分）
分类
A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 B类 C类 D类 A类 D类
项目数
2 1 4 22 1 5 3 18 6 8 3 14 1 29 （不同）
分值
8 2 4 4 4 10 3 9 24 16 3 7 4 2
A类：10项/40 分 B类：14项 /28分 C类：10项 /10分 D类：83项/22分
12
主要诊断选择原则
主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状 态的因素。 主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住 院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
心功能不全 心功能分级的诊断 4、急性冠脉综合征的诊断 5、可疑冠心病观察 6、症状编码的使用（心悸） 7、支架置入术后（随诊检查 ）
18
心血管疾病的诊断
■冠心病的诊断 ■急性心梗的诊 断
Killip 分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 口 I级 无肺部啰音和第三心音 口 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 口 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出 院 诊 断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
主要诊断的选择
? 冠心病系列诊断 1、急性心梗的诊断 2、心绞痛的诊断 3、心力衰竭
02 病历书写质量
住院病案首页与DRG
住院病案首页数据质量
病案首页数据填写质量规范
第三条，住院病案首页填写应当 客观、真实、准确、及时、规范 ，项 目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称， 诊 断依据在病历中可追溯。
病案首页数据质量规范
照明确的疾病诊断编码。 ? 未能做出心绞痛、心肌梗死等明确诊断，才能使用急性冠脉综合征的诊
断和编码。
21
主要诊断的选择
? 脑血管疾病主要诊断应具体 脑血管（出血、梗塞）急性期（部位） 陈旧性脑梗 恢复期 后遗症期（偏瘫、失语）
出院诊断
主要诊断：脑血管意外 其他诊断： 基底节区出血
正确出院诊断
基底节区出血
规范病案管理 推进DRG 付费改革
1
01 DRG分组与医保付费
./
3

DRGs分组流程
住院病案首页 主要诊断 ICD-10 26个主要诊断类别 MDC 治疗方式 ICD-9-CM
手术类
操作类 个性特征/年龄/严重并发症和合并症 /并发症和合并症
内科类
DRGs手术组
DRGs操作组
DRGs内科组
4
| DRG 分组与医保基金
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST 段逐渐恢复，缺血的T 波倒置逐渐
变浅，坏死性Q波存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
20
主要诊断的选择
急性冠脉综合征(ACS) ? 是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称,通常由冠状动脉急性变化，
血流突然减少，引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及心源性猝死。 ? 入院后经过检查、治疗明确诊断为心肌梗死、心绞痛、冠脉痉挛等，按
? 错误主要诊断
右肺下叶恶性肿瘤
? 正确主要诊断
阻塞性肺炎
23
主要诊断的选择
? 慢阻肺系列疾病的诊断 1、慢阻肺急性发作 2、慢阻肺合并下呼吸道感染 3、肺源性心脏病 4、呼吸衰竭的诊断 ? 慢性支气管炎伴感染？ ? 肺间质纤维化伴感染
发症不能作为主要诊断
? 导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
主要诊断的选择
? 关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断