哪些患者有出血的风险？ 护理中应注重哪些方面？ 出血后如何护理？
上消化道出血发生机制： 1、PCI围手术期应激因素：应激、过劳、精神紧张 2、消化道疾病：PU、Hp相关性胃炎、肿瘤和终末期肝 病 3、其他疾病：糖尿病、高血压病、慢性肾病、出血性 和自身免疫性疾病 4、粘膜损伤和抗凝药物： 抗炎类药物：NSAID、糖皮质激素等 抗血小板药物：氯吡格雷 抗凝药物：溶栓药物、肝素和低分子肝素钠

口腔出血
观察患者有无口腔黏膜血斑、血疮，嘱患者勿食 用过硬的食物，注意口腔卫生
常见出血部位观察要点及护理措施

皮下出血
随时观察患者皮肤黏膜有无皮下淤血及出血点， 减少磕碰等诱发因素

血尿
指导患者随时观察尿液颜色及性质，如发现尿液 颜色变化或肉眼血尿，及时通知医务人员留取尿 标本送检
出入量变化 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 8.31 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 1395 2511 2604 2373 2050 1820 1748 1440 1160 2068 2430 2080 1570 1310 入量 出量
生命体征变化 140 120 100 80 60 40 20 0 8.31 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 126 118 92 73 109 108 105 94 64 113 98 82 64 101 91 71 102 92 68 89 70 P 收缩压 舒张压



护理措施（一）



1. 专人护理，连接心电监护、除颤仪、吸氧，密切观 察患者病情变化 2.密切观察患者穿刺处 3.工作有条不紊 4.用药护理：替罗非班、胺碘酮、新活素 5.密切观察有无出血征象 6.心理护理：讲解疾病、手术相关知识及注意事项， 告知各种仪器的使用目的，消除恐惧焦虑情绪 7.做好生活护理
病例简介

患者，男性，37岁，主因突发胸痛1小时余于 2017-8-31 1:31入院，由急诊科入导管室行急 诊PCI术，于LAD置入支架1枚，3:00送至病房
P：146次/分 Bp：125/75mmHg R：20次/分 Spo2-5导联ST段抬高约0.10.6mv
护理问题（一）
8.31急诊术后（即夜班护士工作时间段）
P1：有猝死的危险 P2：疼痛：与心肌急性缺血缺氧有关，与术后穿刺处 疼痛有关 P3：恐惧：与疼痛有关，与各种抢救仪器的使用有关 P4:有出血的危险：与手术、应用抗凝药物、应激、 慢性胃炎病史有关 P5：知识缺乏：与不知晓疾病及手术相关知识有关 P6：自理能力缺陷
我们能做什么
一、筛选出血高危患者
相关因素 0 1 评分 2 得分
性别
消化系统疾病 病史 心衰 服用抗凝药物 有出血病史 收缩压 糖尿病
男性
无 无 无 无 101-180mmHg 无
女性
有 有 一种 有 ≤100mmHg或 ≥181mmHg 有 总分 两种及以 上 大出血
使用抗凝药物患者出血风险评估表 结合GRUSADE出血风险评估表

消化道出血
观察患者有无呕血、黑便、头晕、心悸、乏力、 出汗等症状。若出现上述症状，嘱患者卧床休息， 观察患者生命体征，给予牛奶或豆浆等富含蛋白 质的流质少渣饮食或禁食水，随时观察患者大便 颜色
常见出血部位观察要点及护理措施

眼底出血
随时询问患者有无视物模糊或感觉眼前有黑影飘 动，观察患者有无结膜充血。发现有出血情况， 及时通知医师。
护理问题（二）
8.31出血后-9.4



P1：血容量不足：与消化道出血有关 P2：焦虑：与不能进食、卧床有关 P3：有再梗塞的危险：与停用抗凝药物、血 容量不足有关 P4：营养失调：低于机体需要量
护理措施（二）




1.补液治疗：紧急调血4U，补液，补充电解质 及能量 2.心理护理：劝解鼓舞患者，使其能配合治疗 3.密切观察患者病情变化，警惕再梗死事件发 生 4.严格记录出入量 5.密切观察患者有无恶心呕吐及排便情况
一例急诊PCI术后合并上消 化道出血的患者护理查房
心内四
查房目的：通过一例急诊PCI术后合并消化道 出血病人的护理，讨论心内科患者在使用抗凝 、抗血小板药物期间，针对预防出血方面的观察 要点与护理

急性心肌梗死VS上消化道出血


GRACE研究证明：ACS患者合并大出血的发生 率为2.3%~4.8%，最常见的出血部位为消化道， 占所有出血部位的31.5%，也有回顾性研究表明， ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为3% ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高 达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比 具有显著差异
护理问题（三）
9.5 进流食后

P1：有出血的危险 P2: 有再梗塞的危险
护理措施（三）


1.密切观察有无再次出血事件发生 2.指导患者正确进食，逐渐由流食过渡到半流 食、普食 3.密切观察患者有无胸闷、胸痛、气短等不适， 警惕再梗塞的事件发生
反思---总结---延伸
为什么会发生出血？
入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
既往史：慢性胃炎、 吸烟饮酒史10年 治疗： ①给予替罗非班泵入、胺碘酮泵入、新活素泵入 静点，给予盐水静点 ②右上肢压迫器加压包扎，加压6小时，制动8小 时，每2小时放松一次

术
后 用
口服
药
静脉
阿司匹林 替格瑞洛 单硝酸异山梨脂 瑞舒伐他汀 雷贝拉唑 枸橼酸钾 兰索拉唑 丹参多酚酸盐 磷酸肌酸钠 替罗非班 新活素 胺碘酮


评分表要求及说明 评估对象：所有使用抗凝、抗血小板药物的患 者 评分要求：≥4分的患者为高危人群，告知患者 出血风险、观察要点，并在床头挂醒目标记
评分表
床头标识
常见出血部位观察要点及护理措施

颅内出血
观察患者有无头晕、头疼、肢体麻木、口齿不清、 恶心、呕吐等症状，定时监测患者血压。嘱患者 保持情绪稳定，禁止用力排便，注意安全。
8-31 3:00
8-31 10:30
9-3 1:00
9-1 2:00 9-4 1;30
9-5
病情发展过程
8-31 8:20
出 血 后 用 药
口服
静脉
云南白药 间隔4h 凝血酶 间隔4h Qd 兰索拉唑 Qd 磷酸肌酸钠 生长抑素 泵入 奥美拉唑（合资） 泵入 St 氨基酸 St 糖+维生素 St 昂丹司琼 St 红细胞4u
病情变化



8-31 8:20 患者出现恶心呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容 物，量约20ml，考虑上消化道出血，停替罗非班治疗， 给予奥美拉唑泵入静点，禁食水 8-31 10:30 患者诉剑突下痛，之后出现呕吐，呕吐物为 暗红色液体，量约100ml，给予生长抑素泵入，紧急调 血4U，给予补液治疗，口服凝血酶止血，继续奥美拉 唑泵入 9-1 2:00 患者再次呕吐，呕吐物为暗红色，量约70ml 9-3 1:00 患者排便一次，为褐色成形便，便潜血阳性 9-4 1:30 患者排便一次，为褐色稀便，继续禁食水、口 服凝血酶治疗 9-5 患者未再排褐色便、未再呕吐，给予流食（米油） 9-7 改半流食，可进食挂面等

鼻出血
区分鼻出血原因：如空气干燥、长期吸氧、应用 抗血小板药物等。做好预防工作，湿润鼻腔，增 加室内湿度，嘱患者勿用手挖鼻。若发生鼻出血， 迅速用棉球填塞止血，并给予前额冷敷，稳定患 者情绪，通知医生，协助处理
常见出血部位观察要点及护理措施

牙龈出血
观察患者有无牙龈肿胀、充血、出血问题。嘱患 者勿用牙签剔牙，用软毛牙刷刷牙，保持口腔清 洁