38.5℃,22：00加测1次，22：00超过38.5℃,02：00加测1 次，体温正常3天后改每日1次。 c、监护病人q4h，每日记录六次（2－6－10－14－18－ 22）；病危病人至少每日4次（ 6－10－14－18）。
13
体温单书写要求
8、手术患者：术前1天晚18：00测体温、 脉搏、呼吸。 手术后患者体温、脉搏和呼吸每 日至少记录4次，3天后无异常变化改为 每日1次。
生命体征
吸氧
血
日 期
时 间
脉呼 体搏 吸 温次 次 ℃/ /
分分
血 压
m m H
氧 神饱 志和
度
％
通 升/ 畅分
入 水 量
ml
出 水 量
ml
g
病情观察及措施
28
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人 ①记入院评估（首次护理记录单） ②发生病情变化或意外情况时随时记录,(昏迷休
克、自杀、坠床等，随后医嘱病重或病危） ③临嘱中吸氧、口服药、检查、化验不再记录，
5、T、P曲线绘制。（温脉仪正确使用）
11
体温单书写要求
6、底栏填写，用蓝钢笔。 （入院时测身高、体重，不能测体重时 用“卧床”表示，手术前或根据医嘱病情测 量体重）
12
体温单书写要求
7、生命体征测量次数： a、新入院患者、转入患者正常体温Bid×3后改 qd； b、发热患者体温、脉搏和呼吸每日记录4次 (qid 06： 00－10：00－14：00－18：00) ，18：00体温超过
应具体到分钟。
26
护理记录单书写要求
5、按时测量生命体征。出入水量记录准确，并总结 （6:00—6:00）。
6、病情记录客观、真实、准确。医学术语、通用缩 写，简明扼要、重点突出，问题、措施、效果均准 确，病情观察记录体现专科特点，描述确切。
27
科室 床号 姓名
洛阳市中心医院
护理记录单
性别 男 女 年龄 岁 住院号 入院日期 诊断
13、患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书 写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请 假单并签名，其外出时间不测量及绘制体温、脉 搏、呼吸，返院后的体温、脉搏、呼书写要求
14、如若灌肠的大便次数记录成3/E， 表示灌肠后大便3次，3 2/E表示大便3
次灌肠后两次后；大便失禁者写“※”
14
体温单书写要求
10、实施降温措施后、脉搏短绌、使用呼吸机 时，体温、脉搏、呼吸绘制方法正确。体温 不升时，用篮钢笔将“不升”一字一格写在 35℃线以下（不空格）。
11、体温底单干净整齐，保留一个月，与原始 记录相符。
15
体温单书写要求
12、点叉大小均匀（≥1mm,≤2mm）。连线粗细一致、 线直，符合规范。时间、数值准确。
2、日期：第一页第一日应填写年月日，其余六 天只写日。病期（住院天数）：自第一日起 连续填写至出院日。
10
体温单书写要求
3、手术日期：该栏用红钢笔填写，主要填写手术或分 娩后日期。手术、分娩次日为第1日……14日。
4、40～42℃之间：用红钢笔填写入院时间、转入时间、 出院时间、死亡时间、手术、分娩、外出时间。
人工肛门写“☆”。
17
体温单书写要求
15、≤5岁以下小儿只测体温、体重、身高。 16、5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体
重、身高。
18
19
医嘱单
20
医嘱单书写要求
1、护士签名工整、清晰可辨、无刀刮涂改。 2、时间记录准确无误，无涂改。 3、非抢救医嘱执行及时准确，有时间差，执行后及时
签名，不执行口头医嘱。 4、抢救医嘱执行及时准确，并签名。 5、同一时间内的医嘱签时间、姓名上下封顶。 6、治疗本干净，治疗与医嘱相符。
护理文书的书写规范
1
护理文书
•
体温单
•
•
医嘱单
•
• 护理记录单
•
• 护理计划单
2
书写基本原则
及时 准确 完整 简要 清晰
3
护理文书管理
1、规范放置。 2、保持清洁、整齐、完整、防止污染、破损、 拆散、丢失。 3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的 记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。 4、保存期限：体温单、医嘱单、护理记录单随 病历长期保管。
23
医嘱单书写要求
6、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟 内执行。
7、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取 消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用 红笔签署执行并签名与执行栏内。护士已签 署执行时间并签名时，医师在“取消”字样 后用红笔签名。
24
护理记录单
25
护理记录单书写要求
1、项目齐全、准确。字迹工整、页面整洁。 2、错字修改方法正确。签名工整、规范。 3、手术后回病房时记录一次。 4、患者病情发生变化时随时记录，记录时间
6
体温单
7
体温单
体温单：记录病人体温、脉博、呼吸及其他情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、出入量、血压、体重、过敏药物、 外出等。
8
体温单
体温（腋温）：蓝× 脉搏：红● 呼吸：红笔直接写次数
9
体温单书写要求
1、用蓝色钢笔填写以下楣栏项目，如：科别、 床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日 期、住院天数。
只需认真执行医嘱。病情变化时给以的临时用 药仍要记录（以PIO形式）
29
护理记录细节规范
1、一级（非病危、病重）、二、三级护理 病人
④发热患者的体温及降温后体温显示于体 温单，如在体温单不能显示时才记录于 护理记录单
4
护理文书书写要求
1、使用蓝色钢笔，正楷书写，字迹清楚。 2、不用草体，不规范字或自创字书写，严禁涂
改、伪造。 3、出现错别字，应当用同色笔在错别字上划双
横线，并在后面继续记录。
5
护理文书书写要求
4、不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
5、护士长或上级护士修改时用红笔，修改的地 方护士长要在护士签名下角签姓名日期。
21
医嘱单书写要求
1、吸氧要注明氧流量3升/分。 2、药物要注明剂量g、mg、ml，不能只写
成片、支、丸等，用法、时间、用药途 径，执行时一定要注意。 （西地兰0.2mg≠0.2）
22
医嘱单书写要求
3、医嘱经医生（本院医生）签字后方有效。 4、医嘱每班查对、每天总查对、每周大查对。有疑
问的医嘱问清后再执行。临时医嘱中，特殊处理 及用药，谁执行谁签字，如皮试、输血、导尿、 灌肠等。 5、在手术室执行的临时医嘱巡回护士要及时签字。