存根
交被传唤人
附卷
存根
交被侵害人
交原案件违法嫌疑人
附卷
存根
交被检查单位
附卷
存根
交被通知人
附卷
XX市公安局XX区分局
收缴/追缴物品清单
公（）缴字[ ]第号
根据
对物品持有人
的下列物品予以收缴/追缴。
如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向申请行政复议或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷
XX市公安局XX区分局
证据登记清单（此处加盖公安机关印章）
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。
XX市公安局XX区分局
抽样取证证据清单
一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷
XX市公安局XX区分局
先行登记保存证据清单
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷
XX市公安局XX区分局
公安行政处罚告知笔录
告知单位告知人
被告知人
被告知单位名称法定代表人
告知内容：
1．(处罚告知)根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。
2．（听证告知）拟作出的行政处罚：
对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。
如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向提出，逾期视为放弃听证。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？
答：
问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？（听证告知的，无需填写此问答）答：（可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。
被告知人也可以提供书面陈述、申辩材料。
）
审批表
XX市公安局XX区分局
受案登记表
一式两份，一份附卷，一份存根
第次询问
第页共页
询问笔录
询问时间年月日时分至年月日时
分询问地点
询问人（签名）工作单位
记录人（签名）工作单位
被询问人性别出生日期
户籍所在地
现住址
被询问人身份证件种类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人月日时分到达，月日时分离开，本人签名确认：）。
问：
答：
XX市公安局XX区分局
勘验／检查笔录
时间年月日时分至年月日时分勘验地点／检查对象
检查证或者工作证件号码
勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称）
过程及结果
勘验／检查人（签名）：
记录人（签名）：
被检查人或者见证人（签名）：
一式两份，一份交被处罚人，一份附卷。
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷
此文书附卷
附卷
交执行单位
交被处罚人
附卷
公安行政案件卷宗目录
调解笔录
时间：2006年x月x日x时x分至x时x分
地点：xxx派出所
调解主持人：崔xx、冯xx xxx派出所民警
记录人：冯xx
参加人：张xx，男，30岁，汉族，家住：xx小区xx号
工作单位：(如系未成年人或限制行为能力人注明
监护人到场情况)
李x，女，30岁，汉族，家住：xx小区xx号
工作单位：(如系未成年人或限制行为能力人注明
监护人到场情况)
崔xx：张xx殴打李x一案，系因民间纠纷引起，经调查案件事实清楚，情节较轻，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》
第九条规定，现对本案进行调解处理，张xx、李x双方是
否同意调解?
张xx：同意。
李x：同意。
崔xx：先由受害人李X提出调解要求、具体内容。
李x：张xx殴打我致我受伤，共花去医疗费元，因受伤误工费元，交通费元，我要求张xx向我赔礼
当事人签名:
道歉，并赔偿我的经济损失共计元。
崔xx：张xx谈一下你的意见。
张xx：我愿意向李x赔礼道歉，但李x提出的误工费标准太高我对医疗费没有异议，误工费我不承担。
崔xx：赔偿以实际损失为主，双方应本着互谅互让态度。
张xx：我愿意赔偿李x经济损失元。
李x ：我同意。
崔xx：谈一下履行的期限、方式。
李x：我要求一次性赔偿今天履行。
张xx：我同意分期赔偿，三日内履行完毕。
崔xx：双方就赔偿初步达成协议，履行方式、期限可进一步协商。
张xx拿出一个好态度。
张xx：崔警官既然这样说，我同意今天一次性履行赔偿。
崔xx：经调解，双方达成一致意见，公安机关将制作治安调解书。
今日调解到此结束，双方看笔录签字。
以上笔录我看过和我说的一样。
以上笔录我看过和我说的一样。
当事人签名：当事人签名：
XX市公安局XX区分局
治安调解书
银兴公( )调字［］第号当事人：
案由：
简要案情：
经调查一案系民间纠纷引起，事实清楚、情节较轻，本案符合《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定，现决定对本案调解处理。
在公安机关主持下，双方当事人自愿协商达成协议如下：一、(协议内容)
二、(履行方式、期限)
三、本调解书自当事人双方签字后生效。
当事人双方均应主动履行协议，负有赔偿义务的当事人不按协议约定期限履行义务的，公安机关将依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚，当事人双方就民事争议可以向人民法院提起民事诉讼。
当事人：调解主持：
年月日年月日
XX市公安局XX区分局
公安行政处罚决定书
银公（兴）决字[2006 ]第012号
被处罚人沈xx，男，52岁（1954年4月6日），身份证号64010319540406xxxx，现住XX区xx镇xx村，系个体户。
2005年11月18日该沈因为赌博被XX区公安分局治安处罚。
被处罚人芦xx，男，29岁（1977年3月6日），身份证号64010319770306xxxx，现住XX区xx镇xx村，系个体户。
被处罚人张x，男，42岁（1964年3月3日），身份证号64010319640303xxxx，现住XX区xx镇xx村，系农民。
被处罚人顾xx，男，53岁（1953年8月3日），身份证号64010319530803xxxx，现住XX区xx镇xx村，系农民。
被处罚人胡x，男，34岁（1971年6月7日），身份证号64010319710607xxxx，现住XX区xx镇xx村，系农民。
现查明2006年3月7日2时许，被处罚人芦xx、张x、顾xx、胡x到xx镇xx村沈xx家中，以掷骰子摇单双的方式进行赌博，沈xx“抽头”。
以上事实有被处罚人沈xx、芦xx、张x、顾xx、胡x的陈述和辩解，收缴的赌具（骰子一副）、赌资等物证为证。
根据《治安管理处罚法》第七十条、第二十条四项之规定，现决定对违反治安管理行为人沈xx处十日拘留并处五百元罚款。
根据《治安管理处罚法》第七十条之规定，现决定对违反治安
管理行为人芦xx、张x、顾xx、胡x处五日拘留。
被处罚人沈xx、芦xx、张x、顾xx、胡x送达XX市行政拘留所执行拘留。
被处罚人沈xx自收到决定书之日起十五日内，到XX市商业银行缴纳罚款。
被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向XX市公安局申请行政复议或者在三个月内依法向XX区人民法院提起行政诉讼。
附：收缴非法财物清单5份。
追缴违法所得清单1份。
XX市公安局XX区分局
2006年3月7日
被处罚人（签名）：
审批表
收容教养犯罪少年呈批表
办案单位：填表日期。