治 疗 全血吸附 血浆净化 成分输血
血浆置换
血浆吸附
全血置换
选择性置换
生物吸附
非生物吸附
离心分离
原理：不同成分的比重 方法：间歇法 连续法 时间长 时间断 体外血量多 体外血量少
膜分离
单纯血浆交换PE 二重膜滤过法：DFPP 冷却过滤cvyofltration 盐析法salt-amino acid coprecipitation 特异吸附 非特异吸附
CRRT方式
连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH )； 连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF） 缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；
连续性高流量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)；
TTP血浆净化
1-3日：1次、天 4-9日：1次、隔日 以后视病情 新鲜血浆置换
血脂分离历史演变
非选择性的血浆置换 半选择性的二重滤过血浆置换法 高选择性的血脂分离技术 其它新技术
非选择性的血浆置换
异常血浆非选择性的分离丢弃 血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体 内 离心分离法和模式分离法 置换量：每次2-4.5升血浆 频度：取决于病情严重程度及疗效 缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去 除；耗用血浆置换液过多。 目前已很少应用。
脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI） 德国 Fresenius Dali系统
DALI
改良的血液灌流（hemoperfusion） 方法 原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电 荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸 附于聚丙烯酰胺珠上。 优点：使用简单、治疗所需时间短、安 全、耐受好。 具有很大的竞争力和潜力。
生物型人工肝脏
除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、 排泄等功能； 体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维 持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用； 混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将 游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支 架上；
人工肝技术还 非常不成熟！
Apheresis血浆净化
德国 Braun Melsangen公司。 全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量 肝素（10万U/L）醋酸缓冲液（Ph 4.85） 混合。 低PH环境时，在肝素诱导下沉淀纤维蛋白 原和血脂 ，LDL 被沉淀后经聚碳酸膜过滤 器除掉。 无LDL的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析， 并去除过多的盐和水后，输回病人体内。
作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命 的ESRD患者的生命线。
基本要求：
血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位； 安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高 尽可能不浪费血管；不限制病人活动；
血管通路的几个里程碑
Scribner 动-静脉外瘘 Cimino-Brescia动-静脉内瘘 PTFE血管移植 双腔套管的插管 带套的中央静脉插管 1960 1966 1973 1980 1990
（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT”
日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也 主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在 夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是 ，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复 使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物， 增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少 费用，特别适合我国国情。 高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不 能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。
人工肝支持系统的种类
非生物型人工肝脏： 血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续 性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血 浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等； 生物型人工肝脏： 体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞 体内输注等；
非生物型人工肝脏
应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素； 单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRT 的联合技术，如：CVVH＋血浆置换，CRRT＋ 血液灌流； 患者生存率很少超过20％； 联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如： FPSA，MARS，MDS，等；
CRRT 血管通路 血流量 滤器 透析液 置换液 时间 液体平衡 A-V、V-V 低 粗、短 低流量 低流量 长 精度高 IHD 同CRRT 高 长、大 高流量 高流量 短 精度低
CRRT 的临床应用
急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 系统性炎症反应综合症（SIRS） ARDS 挤压综合症 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 药物中毒
高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)；
CRRT方式(续)
连续性血浆滤过吸附
(continuous plasma filtration absorption，CPFA)
生物人工肾小管-RAD （renal tubule assist device） 体外人工肝—ELAD （extracorporeal liver assist device）
活性碳吸附
100－5000分子量 疏水结合 中分子物质、芳香族氨基酸 药物：农药、抗心律失常、安眠药等
血液成分分离
清除白细胞：leukaphersis 白血球处理 末稍血干细胞采集
清除白细胞：
方法：离心、滤过、吸附 作用：清除白细胞、炎症细胞 抑制细胞因子 抑制免疫
血管通路的分类
永久性 临时性
CRRT
ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率 仍在30％—70％，无并发症的ARF病死率仅为3％ ，而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血 液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程，以及降 低病死率。 1977年首次提出了连续性动静脉血液 滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症ARF 而不需特殊设备。1983年后CAVH广泛应用于重症 ARF的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH已 派生出一系列治疗方式。
白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子
代用血浆：
Dextran 其他：淀粉类
类风关治疗方法
基础疗法 理疗 药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制 血浆净化 外科
RA血浆净化适应
对药物抵抗，有活动 药物的副作用而不能继续用药 RF及IC高、r－球蛋白高、高粘 恶性RA
RA的血浆净化方法：
PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞 2000－3000ml血浆处理 频度：开始2-3次、周 以后2-4次、月
SLE的血浆净化
清除免疫复合物 网状内皮系统功能正常化 免疫调整
SLE血浆净化指征
急进性肾炎 脑病 难治性： 自身抗体、免疫复合物高 冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘
连续性肾脏替代疗法
持续的血液净化
缓慢的血液净化 尽可能地模仿肾脏功能
CRRT与IHD的比较
CRRT 物质清除 血容量 酸碱平衡 代谢控制 内环境 营养支持 缓慢、连续、随时 变化小 缓慢纠正 良好 影响小 可行 IHD 间断、高效 变化大 快速纠正 间断性 影响大 不可行
CRRT与IHD的比较
六、病人护理Biblioteka 观察1、生命体征；2、出血情况；
3、管路凝血情况；
4、超滤量和透析量的观察记录；
5、透析器或血滤器的更换。
人工肝支持系统的应用指征
暴发性、可逆性肝功能衰竭；
肝移植前的过渡时期；
肝移植术后肝功能衰竭的治疗；
血型不合移植术前/后凝集素抗体去除； 术前/后去除抗供体抗体；
四、抗凝剂的应用
1、普通肝素 2、低分子肝素 3、前列腺素 4、枸橼酸钠 5、体外肝素化 6、无肝素法 7、其他
五、置换液使用
（一）置换液配方
1、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠135 mmoL／L，乳酸 盐25 mmol／L，钙1．5～3 mmol／L，并可根据需要
，另外补充钙、镁和钾离子。
2、Kaolan配方 第一组为等渗盐水1000ml+10％氯化 钙 2 0 ml； 第 二 组 为 0 ． 4 5 ％ 盐 水 1 0 0 0 ml+NaHC03
根据治疗时间：
间隙性 持续性
腹透
基本组成
机器设备（包括水处理） 耗材：专用、通用 血管通路 其它：NS、肝素等
临床应用
肾脏领域 肾外领域
存在交叉
肾脏领域
各种原因致肾功能衰竭： 急慢性 各种并发症：水、电解 质紊乱
血管通路的含义
指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以
高选择性的血脂分离技术
免疫吸附法（immunoadsorption IMAL） 糖酐脂纤维素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA） 肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋 白原沉淀系统（Heparin-mediated ExtracorporealLDL: fibrinogen Precipitation system HELP）
SLE血浆净化方法
PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA， 抗心磷脂抗体 2000-4000ml血浆 频度：2-3次、周
血液病
ABO血型不合骨髓移植 高粘综合征 血栓性微小血管症 TTP HUS
ABO血型不合骨髓移植
副作用：洛血，造红素延迟 处理：供体：骨髓清除红细胞 受体：抗A、抗B抗体除去
50mmol，交替输入。
置换液使用