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肾脏疾病
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1 肺出血肾炎综合征 2 急进性肾炎 3 膜增殖性肾小球肾炎 4 狼疮性肾炎 5 IgG肾病 6 韦格氏肉芽肿 7 多发性微血管炎肾损害 8 溶血性尿毒症综合征 9 肾移植前后排斥反应和肾移植后复发肾小 球疾病的治疗
床旁血液净化技术
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1.血液透析 2.血液滤过 3.血浆置换 4.血液灌流
(一一)、血液透析
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将患者血液与透析液同时引入透析器 的内外室,溶质通过半透膜,从高浓度侧 向低浓度侧运动;水通过半透膜从低浓 度侧向高浓度侧渗透和通过压力梯度 的超滤作用.
上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal repla－ cement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血 液净化技术。
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近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床 应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上 常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一 名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容
对流
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在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半 透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透 膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过中
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CBP的作用机制
吸附 对流 弥散
500 Da 5000 Da 50000 Da
CBP的特点
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血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 利于营养支持
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二 CBP(持续血液净化)
• • • • • • • • • • • CCAVH CCVVH ACVSCUF VCVSCUF CCAVHD CCVVHD CCAVHDF CCVVHDF CCHFD HHVHF CCPFA 连续性动静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液滤过 动静脉缓慢连续性超滤 静脉静脉缓慢连续性超滤 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 连续性高通量透析 高容量血液滤过 连续性血浆滤过吸附
临床应用的主要指征
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尽管经积极抢救，病情仍在进行性加重 严重中毒伴有低血压，低体温，低血氧，心 力衰竭或呼吸衰竭 严重肝，肾等解毒脏器的功能障碍 具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒 伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人 中毒后出现严重并发症如肺炎，急性肾功能 不全
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CVVH
连续静静脉血液滤过
滤过器 超滤率>10ml/min (>15L/天) 需要血泵 需要置换液
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血液滤过的适应症
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神经系统疾病
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1 重症肌无力 2 格林巴利综合征 3 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病 4 多发性硬化
血液系统疾病
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血浆置换的模式图
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血浆置换的种类
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1.离心法 2. 膜式法 3.冷滤过法
血浆置换的适应症
肾脏疾病 n 神经系统疾病 n 血液系统疾病 n 其他疾病
AKI 的治疗时机
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根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质 血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平 血液净化技术和各自临床疗效及特点 医务人员的技术水平及当时设备条件
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MODS血液净化治疗时机
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CVVHD
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连续静静脉血液透析
高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个 控制透析液的泵（1030ml/min）
(二)、血液滤过
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血液滤过的缺点
小分子物质的清除率低 n 价格高于血液透析 n 若设备简单,操作费时费力 等
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(三)、血浆置换
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血浆置换是将患者的血液抽出，分离血 浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成 分和新的正常血浆或等量血浆替代品输 回体内，以除去体内致病因子（自身抗 体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物 等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆 置换。
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血液灌流是指血液借助体外循环， 通过具有广谱解毒剂的吸附装置， 清除血液中外源性或內源性毒物， 达到净化血液的一一种治疗方法。
血液灌流
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血液灌流中最主要的过程就是血液 流经灌流器，与其中装载的吸附剂 充分接触，使得血中毒物被吸附而 清除。因此，在这一一操作中吸附剂 起决定作用。
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多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定 CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准 因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官 (如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP 在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所 谓预防性治疗 还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的 细节。
血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收 原理而设计的一一种血液净化疗法，是将血液 通过血液滤过器，在膜压作用下滤出大量水 分和溶质（对流作用），相当于肾小球的滤 过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液 电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当 于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液 的部分，即二者容量之差，就是体内排出的 过多水分。血液中的毒性物质随大量水分一一 同排出体外，从而达到了血液净化的目的。
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1 肾功能不全合并心功能不全者。 2 透析中低血压反应而不能进行血液透 析者。 3 体腔内积液者。 4 难治性高血压者。 5 伴有末梢神经病变者。 6 高度水肿者等。
CRRT与血液透析的比较
血液透析 血流动力学的稳定性 水的清除 代酸的纠正 营养支持 溶质清除率 小分子（分子量<500 大分子（分子量>500 血管通路的并发症 对抗凝的需要 复杂性 － ＋＋ ＋＋ － ＋＋ － ＋ ＋ ＋＋＋ CRRT ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋ ＋＋
血液灌流中的吸附剂
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1.活性炭 2.人工合成树脂
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血液灌流的指征
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血液灌流对于脂溶性高，易与蛋白质结 合的药物和毒物有较强的清除效果。包 括安定类，非巴比妥类催眠镇静药，解 热镇痛药，抗风湿药，抗抑郁药；有机 磷类杀虫剂，除草剂等。
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血液滤过的优点
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持续地清除水分和溶质，体液的容量和 溶质成分变化是缓慢的。心血管功能稳 定，还可避免治疗期间渗透压的显著变 化；此疗法比透析更容易纠正水超负荷， 特别适用于不耐受血液透析者。
1 自身免疫性溶血性贫血 2 特发性血小板减少性紫癜 3 新生儿RH溶血病 4 输血后紫癜 5 多发性骨髓瘤 6 血友病
其他疾病
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1 药物中毒 2 甲亢危象 3 天疱疮 4 高脂血症 5 I型糖尿病
(四)、血液灌流
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ARDS/ALI 血液净化治疗时机
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CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺 水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛 细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络， 低温效应减少耗氧量及CO2产生等 根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗， 最好采用HVHF
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急性肾功能衰竭血液净化治疗时机
公认的开始透析标准为: n ①利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿; n ②药物治疗难以控制的高血钾; n ③严重代谢性酸中毒; n ④出现尿毒症严重并发症。