子宫腺肌症临床诊疗指南
1范围
本《指南》规定了子宫腺肌症的诊断、辨证、治疗。

本《指南》适用于子宫腺肌症的诊断和治疗。

本指南适合中医科、中医妇科、生殖科等相关临床医师使用。

2术语和定义
下列术语和定义适用于本指南。

子宫腺肌症adenomyosis
子宫腺肌症是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围基层细胞的代偿性肥大和增生，既往曾称为内在性子宫内膜异位症。

少数子宫内膜在子宫肌层中局限性生长呈结节或团块，称为子宫腺肌瘤。

属于中医的“痛经”、“月经过多”、“经期延长”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。

3诊断
3.1诊断要点[1]
3.1.1病史
有月经量多、进行性加剧的痛经病史；不孕病史；或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎史。

3.1.2症状
主要表现为继发性、进行性加剧的痛经，疼痛多位于下腹正中。

常伴有经量增多和经期延长。

3.1.3体征
妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期子宫增大、压痛明显，经净后子宫可缩小。

合并子宫内膜异位症时子宫活动度欠佳；合并子宫肌瘤时，则依肌瘤的大小、数目、部位而异，双附件无明显异常。

3.1.4辅助检查
3.1.
4.1血液检查［2］(证据分级：IV/推荐级别:E)
血清CA125值＞35U/ml可协助诊断子宫腺肌症。

3.1.
4.2影像学检查［3-7］(证据分级：III/推荐级别:D)
盆腔B型超声检查有助于子宫腺肌症的诊断及鉴别，显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。

病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。

经阴道B超检查较腹部B超检查更有优势;
必要时行MRI检查。

3.2鉴别诊断
3.2.1子宫肌瘤[8,9](证据分级：IV/推荐级别:E)
两者均可表现为月经量多及经期延长，子宫增大或有不规则突出，但子宫肌瘤多无痛经及进行性加剧的腹痛史，浆膜下子宫肌瘤可扪及肌瘤质硬、活动，表面光滑。

B超检查子宫肌瘤结节为边界清晰的局限性低回声区。

3.2.2原发性痛经[8,10](证据分级：IV/推荐级别:E)
子宫腺肌症的痛经持续时间长，呈进行性加重；原发性痛经1-2天内消失，妇科检查原发性痛经无子宫增大或宫体压痛，B超检查无异常包块。

3.2.3子宫内膜异位症[8,1]
两者均表现为进行性加重的痛经。

但异位的子宫内膜发生部位不同，子宫内膜异位症发生在子宫腔被覆内膜及子宫以外的身体其他部位，妇科检查子宫大小正常或稍大，后倾固定，可触及宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。

B超检查可见一侧或双侧附件包块。

4辨证
4.1辨证要点
根据腹痛性质、部位、程度、持续时间及月经量、色、质的变化和舌脉及全身伴随症状辨别寒热虚实。

4.2证候［11］(证据分级：IV/推荐级别:E)
4.2.1寒凝血瘀证
经前或经期小腹冷痛或绞痛，疼痛剧烈、拒按，得热痛稍减，或下腹结块，月经量多或少，色紫暗，有血块，块下痛减；四肢厥冷；舌质紫暗，有瘀斑瘀点，苔白，脉沉迟而涩。

4.2.2气滞血瘀证
经前或经期小腹胀痛难忍、拒按，或下腹结块，月经量多，或行经时间延长，色紫暗夹有血块，块下痛稍减；经前心烦易怒，胸胁乳房胀痛，口干便结；舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦涩。

4.2.3肾虚血瘀证
经期或经后小腹疼痛，或下腹结块，月经先后不定期，量或多或少，色暗红，有血块；腰膝酸软疼痛，神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，性欲减退，夜尿频；舌质暗淡，苔白，脉沉细涩。

4.2.4痰瘀互结证
经前或经期小腹疼痛、拒按，或下腹结块，月经量多，有血块；带下量多，色白质稠；形体肥胖，头晕，肢体重着，胸闷纳呆，呕恶痰多；舌质紫暗，或边
尖有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

4.2.5湿热瘀阻证
经前或经期小腹灼热疼痛、拒按，得热痛增，或下腹结块，月经量多，色红质稠，有血块，或经血淋漓不净，带下量多，色黄质黏，味臭；身热口渴，周身困重，或伴腰骶胀痛，小便不利，便溏不爽；舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。

4.2.6气虚血瘀证
经期或经后小腹坠痛，休息减轻，或下腹结块，经行量多或经期延长，色淡质稀；面色淡而晦暗，神疲乏力，少气懒言，纳差便溏；舌淡胖，边尖有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。

5治疗
5.1治疗原则
活血化瘀。

依据辨证结果分别佐以理气行滞，温经散寒，清热除湿，补气养血，补肾益气，化痰散结等法。

还应结合病程长短及体质强弱决定祛邪扶正之先后。

如病程较短，体质较强，则属实证，以祛邪为主；如病程较长，体质较弱，多为虚实夹杂证，可扶正祛邪并用，或先扶正后祛邪。

5.2分证论治
5.2.1寒凝血瘀证
治法：温经散寒，化瘀止痛。

主方：少腹逐瘀汤（《医林改错》）［12］（证据分级：II/推荐级别:C）加减。

小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂
5.2.2气滞血瘀证
治法:行气活血，消瘀散结。

主方：膈下逐瘀汤（《医林改错》）［13］（证据分级：III/推荐级别:D）加减。

五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳
5.2.3肾虚血瘀证
治法：补肾益气，活血化瘀。

主方：归肾丸（《景岳全书》）合桃红四物汤（《医宗金鉴》）或补肾祛瘀方（李祥云验方）［14-15］加减。

(证据分级：III/推荐级别:D)
熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子
桃仁、红花、川芎、白芍、当归、熟地黄
三棱、莪术、地鳖虫、水蛭、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、夏枯草
5.2.4痰瘀互结证
治法:化痰散结，活血化瘀。

主方：开郁二陈汤（《万氏妇人科》）合活络效灵丹（《医学衷中参西录》）［16］（证。