临床听力学中心前庭功能检查报告
姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿ 年龄：＿＿ 编号：＿＿＿ 门诊/住院号：＿＿＿
1、定标试验： 正常 / 异常
2、自发性眼震：
无 / 有（水平向：左＿＿°/s 右＿＿°/s 垂直向：上＿＿°/s 下＿＿°/s ）
3、凝视试验： 正常 /0. 异常
4、扫视试验： 正常 / 异常（过冲/欠冲）
5、视跟踪性眼动反应：Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型
6、视动性眼动反应：左右向视动反应：对称 / 不对称
7、位置试验：
①转颈试验： ③变位试验：阴性/阳性 阴性/阳性（右转颈 左转颈 ） ②翻身试验：
阴性/阳性（右侧翻身 左侧翻身 ） 8、温度试验： 疲劳试验：阴性/阳性
①灌水位眼震：无/有（水平向：左＿＿°/s 右＿＿°/s 垂直向：上＿＿°/s 下＿＿°/s ） ②两侧不对称比：
Left / Right CP ＝ % （参考正常值范围0-15%） ③眼震方向优势分析：
Left / Right DP ＝ % （参考正常值范围0-11%） 印象： 右 上 左
下
检查者：
测试日期：年月日。