心内科科常见病种诊疗规范 心内科常见病种诊疗规范 一、冠心病不稳定型心绞痛

完成接诊及下医嘱的时间： 30分钟 诊断程序： 1•问病史 1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、 诱发因素及程度。

2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。 3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、 家族遗传史、个人生活特点。 2. 体格检查 常规体格检查：主要注意血压、心律、第 1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺 内啰音。

3. 辅助检查 1） 入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、 CRP ESR肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、

血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。 2） 常规心电图检查：前 3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出 院前1次。

3 ）常规动态心电图，有异常要复查。 4）必要时做运动负荷试验。 5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉 CT 6）冠状动脉造影检查

（1）病情稳定后24〜48小时。 （2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。

5. 鉴别诊断 1） 急性心肌梗死 2） 稳定性心绞痛

3）其他疾病引起的心绞痛 4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时， 能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠 等症状。

5）肋间神经痛 6）食道疾病引起胸痛 6. 治疗原则 1 ）控制症状，改善心肌缺血。 2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。 3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。 4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。 （一）药物治疗： 1. 抗血小板药物：①阿司匹林： 300mg日一次。3天后改为100〜150mg, 口服；②可加用

氯吡格雷：75mg日一次口服。 2. 他订类药 3. 3受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。 4. 钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行 PCI治疗可选用。 5. 硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。

6. 可应用肝素或低分子肝素 7. 其他合并症及危险因素的用药 （二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。

转归判断标准： 痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少 80沏上，或经内科介入性治疗后达到以上指 标。 好转：心绞痛发作次数减少 50〜80%

加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。 死亡：临床死亡。 危重症及抢救成功的标准： 判断标准：就诊前 48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛 ST段下移〉1mm持续时间〉 20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少 50〜80%静息心绞痛 ST段下移v 1mm

持续时间V 20分钟。

二、冠心病 急性心肌梗死 完成接诊及下医嘱的时间： 30分钟 诊断程序： 1. 询问病史 1 ）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因 素及程度。 2）发病前的先兆症状 3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。 4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。 5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。 2. 体格检查 1）常规体格检查 2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第 1 心音、奔马律、心尖收缩期 杂音、心包摩擦音。 3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。 3. 辅助检查 1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、 CRP ESR出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。 2）血清心肌损伤标记物检查 ① 心肌酶、CK和CK-MB ② 肌钙蛋白 ③ 肌红蛋白 入院前 3 天，每日至少一次，第 7 天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后 6 小时开始，每 4 小时测定一次，达 24 小时而后同前。 3）心电图检查：常规 12导联，可疑后壁和右室梗塞加做 16 导联。前 3天每天至少 1份， 有病情变化随时做，第 7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后 6 小时开始， 每 4 小时检查一次，达 24 小时后同前。 4）冠状动脉造影 ① 发病 6 小时之内，一般不超过 12 小时，考虑再灌注治疗，可首选。 ② 溶栓治疗，未再通者。 ③ 溶栓再通后仍有缺血表现者。 ④ 溶栓再通后无缺血者，一周后进行。 5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。 6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、 16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂 浮右心导管进行血液动力学监测。 4. 鉴别诊断 1 ）心绞痛 2）急性心包炎 3）急性肺动脉栓塞 4）急腹症 5）主动脉夹层分离

5. 治疗原则 （一）一般治疗 1. 卧床 2. 吸氧：鼻塞给氧 3〜5L/min。 3. 心电、血压监护至少 3 天。 4. 饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。 （二）药物治疗 1. 建立静脉通路 10％ Glucose 500ml ＋ NG 40mg， 5〜 10ug/min 开始， 40ug/min 维持，平均血压不低于 80mmH，g 3〜4 天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。 2•阿司匹林：0.3g/日 三日后100mg/日口服或氯吡格雷 75mg每日一次口服。 3. 开搏通（前壁梗塞） 12.5mg Bid 口服，根据病情可加量。 4. 镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。 5. 通便药：适当应用，第 3 天未大便者可应用开塞露或 50％甘油灌肠。 6. 3受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无 Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛 氨酰心安： 6.25〜25mg Bid 口服 美多心安： 25〜 50mg Bid 口服 7. 肝素或低分子肝素。 8. 他汀类药物。 9. 可用血小板n b/川a受体拮抗剂。 （三）冠脉再通疗法 1. 直接PCI （首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。 适应症：①心脏缺血性疼痛 30分以上硝酸甘油不缓解。 ② 发病时间〉6小时或者6〜12小时疼痛进行加重。 ③ ECG下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-Tf> 0.2mv。 相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。 ② 急性心包炎和夹层动脉瘤。 ③ 出血性疾病。 2. 次选静脉溶栓 适应症同PCI，年龄V 70岁。 禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。 ②难控制的高血压》160/110mmHg ③心肺复苏后 ④ 急性心包炎和夹层动脉瘤 ⑤半年内有脑血管病史 ⑥其它严重脏器受累 药物首选：UK10A 150万U+ 100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可 以冠造。溶栓后静脉应用肝素。 其它药物可选： rtPA 、SK。 3. 补救PCI:静脉溶栓失败无禁忌症者可行 PCI。 4. 立刻PCI :溶栓再通后仍有心肌缺血者可行 PCI。 5. 择期PCI:梗塞一周后。 6. 紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（ USD、MI）。 （四）主要并发症的处理 1. 心律失常 ① 室早，室速v 160次/分，无血流动力学障碍首选 Lidocain 1mg/Kg iv 5 〜10分后可 重复，总量v 4mg/Kg，有效后改维持量 1.5〜2.0mg/min，次选胺碘酮。 ② 室速＞ 160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。 ③ 房颤、房扑、室上速（＞ 24h）首选西地兰0.2〜0.4mg iv，次选胺碘酮、心律平、异搏 定；室率＞ 180次/分或有血流动力学改变首选电复律。 ④ AVB 第一度AVB第二度I型 AVB可观察。 第二度n型和第三度 AVB如室率〉40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应 安置临时起搏器治疗。 2. 泵衰竭 理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、 PCWP、 RAP、 CO） ① 扩血管药 首选：口服开搏通：12.5〜25mg 日二次口服 硝普钠（SNP静脉：初始剂量 0.2ug/Kg min , 10ug/min 有效剂量 0.5 〜3ug/Kg min ， 30〜180ug/min 次选：压宁定 ② 正性肌力药： 首选：多巴酚丁胺 2〜10ug/Kg min （Af 时慎用） 次选：米力农、西地兰 0.2 〜 0.4mg ③ 利尿剂：速尿 20〜60mg iv 3. 心源性休克 ① 泵衰治疗 ② 补充血容量：根据 PCW调整，严密监测 PCWP PCWvP14mmH：g 30〜60分补液 500〜750ml； 右室梗时 1000〜1500ml 达到 PCWP 15〜 18mmH；g PCWP1 〜18mmHg 15 分 100ml PCW＞P 18mmH：g 不宜扩容 扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。 ③ 血管活性药：维持 SBP9卜100mmHg