• • 血管外科会诊，岁男性患者，下肢
动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分 子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往 哮喘病史，肺功能显著减退。
➢ 是否可行椎管内麻醉？ ➢ 术前低分子肝素的使用时机？ ➢ （如：给药，几点可手术？）
我们可能遇到的临床情况
• • 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，
拟行剖宫产术，血小板计数×，其余 凝血检查正常
～
～
不建议
表 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响
肝素替代药 物
达峰时间
消除半 衰期
达那肝素 预防
～
达那肝素 治疗
～
比伐芦定
阿加曲班
<
～
磺达肝素 预防
～
～
磺达肝素 治疗
～
～
阻滞前停药时间
避免
避免 或 正常 或 正常 ～
避免
蛛网膜下腔 或硬膜外导 管在位期间
给药
阻滞后或拔 管后给药时
间
不建议
不建议
不建议
不建议
药物
预防 治疗 预防 治疗 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 链激酶
阻滞前停药时间
或正常 或正常
不需预防措施 ≤
蛛网膜下腔或硬膜外 阻滞后或拔管后给
导管在位期间给药
药时间
谨慎
谨慎
谨慎
不建议
不需预防措施 不需预防措施
不建议
不建议
拔管后
不建议
凝血功能异常患者接受椎管 内麻醉及外周神经阻滞的相 对风险
、和联合发布指南
不建议
替格雷洛
～
替罗非班
<
～
依替巴肽
<
～
阿昔单抗
<
～
不建议 不建议 不建议 不建议
双嘧达莫
不需预防措施 不需预防措施
表 口服抗凝药物对椎管内麻醉的影响
口服抗凝药物
达峰时间
消除半衰 期
阻滞前停药时 间
蛛网膜下腔或 阻滞后或拔
硬膜外导管在 管后给药时
位期间给药
间
华法林
～
～
≤
不建议
拔管后
利伐沙班预防
～
利伐沙班治疗
不建议
～
不建议
表 抗血小板药物对椎管内麻醉的影响
抗血小板 药物
达峰时间
消除半衰 期
阻滞前停药时 间
蛛网膜下腔或硬 膜外导管在位期
间给药
阻滞后或拔管 后给药时间
～
～
不需预防措施 不需预防措施 不需预防措施
阿司匹林 ～
不需预防措施 不需预防措施 不需预防措施
不相关，
氯吡格雷 ～
效果
不可逆
不建议
普拉格雷 ～
➢ 是否可行椎管内麻醉？
椎管内血肿的发生率
➢➢等椎回管顾内了麻～醉年后的因文椎献管，内共出有血例及椎血管肿内导麻致醉的后神发经生功血能 肿障的碍报的道发，病其率中，的目患前者仍存未在知止血功能障碍、创伤或穿 刺困难 ➢ 的患者为硬膜外麻醉，其中置入硬膜外导管，后者 中血肿发生于拔除硬膜外导管时 ➢ 的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现 后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势
值得注意的几点
➢ 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率 极低
➢ 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验 模型
➢ 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症 的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概 率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的 并发症发生率
关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南
➢, , . . .
椎管内血பைடு நூலகம்的发生率
➢ 年，英国第三届国家审查计划（）调查显示：
➢ 椎管内阻滞后发生椎管内血肿
➢ ［( ～ )]
➢, , .
.:
. ; : –.
椎管内血肿的发生率
➢ 等人调查了瑞典～近万例接受椎管内麻醉的患者， 发现例发生了椎管内血肿
➢ 不同患者群体发生椎管内血肿的几率： ➢ 产妇硬膜外分娩镇痛 ➢ 老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 ➢ 脊麻总体发生率 ➢ 脊麻下行髋部骨折手术 ➢, , . . .
表 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险
表风险凝血功能异阻常滞类患型者椎管内和外周神经例阻如滞的风险
较高风险 硬膜外阻滞（置管）
硬膜外阻滞（单次）
蛛网膜下腔阻滞
椎旁神经阻滞
椎旁、腰丛、颈深丛
深部神经阻滞
锁骨下臂丛、锁骨上臂丛、坐骨神经
浅表血管周围神经阻滞
斜角肌臂丛、腋路臂丛、股神经、肋间 神经
➢ 年，美国区域麻醉与疼痛学会（）
➢ . ; : –.
➢ 年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（）
➢
. .;:.
➢ 年月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（）、产科 麻醉医师学会（）和英国区域麻醉学会（）联合发 布
➢ . ,,–
关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南
➢ 年月，、和联合发布指南的特点 ➢ 依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、
• 特殊情况下凝血功能异常患者行 区域麻醉的风险
不同抗凝及抗血小板药物 对椎管内阻滞的影响
、和联合发布指南
表 肝素对椎管内麻醉的影响★
肝素 预防 治疗
达峰时间
消除半 衰期
<
～
阻滞前停药时间
或 正常
蛛网膜下腔 或硬膜外导 管在位期间
给药
阻滞后或拔 管后给药时
间
谨慎
<
～
或 正常
谨慎
预防
～
～
谨慎
治疗
～
达比加群预防或治疗()
不建议 不建议
>
～
～
～
～
不建议 不建议
～
～
不建议
阿哌沙班预防
～
～
不建议
表 血栓溶解药物对椎管内麻醉的影响
血栓溶解药物 达峰时间
消除半衰期
阻滞前停 药时间
蛛网膜下腔或 硬膜外导管在 位期间给药
阻滞后或 拔管后给 药时间
阿替普酶
阿尼普酶
瑞替普酶 <
～
不建议
链激酶
表小结 调整凝血功能药物对椎管内麻醉的影响★★★
髂筋膜神经阻滞
髂腹股沟、腹横肌平面
浅表神经阻滞
颈浅丛、指神经
正常风险 局部浸润麻醉
表 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险
➢ 目前报道（已发表）的与外周神经阻滞相关的严重 出血并发症共例；其中一半患者使用抗凝药物，另 一半为凝血功能正常患者
➢ 患者受到伤害的原因： ➢ 行椎旁阻滞时导管意外插入椎管导致脊髓血肿 ➢ 失血 ➢ 其它组织的压迫，如气道梗阻、大血管闭塞或组织
药物达峰浓度时间及半衰期等 ➢ 同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉 ➢ 同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者 ➢ 简明扼要（页，个表格） ➢ 针对临床医师，实用性高
➢
指南核心为张表格
• 不同抗凝及抗血小板药物对椎管 内阻滞的影响
• 凝血功能异常患者接受椎管内麻 醉及外周神经阻滞的相对风险
• 凝血功能异常的产科患者行椎管 内麻醉的相对风险
指南更新
凝血功能异常患者行区域麻醉 的风险评估
长海医院麻醉科 孟 岩
我们可能遇到的临床情况
• • ：岁男性患者，病史，肺功能显著
减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术
•➢ 麻醉方式选择？全麻 椎管内麻醉？
➢ ：已实施椎管内麻醉。 ➢ 术中股动脉切开后，血管外科 ➢ 医师要求静注普通肝素
我们可能遇到的临床情况