• 没有一件不良事件应该被忽视！
不良事件案例分析
案例
案例 1：
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死 亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位 发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本 来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已 被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之 后死亡。
护理不良事件上报与处理流程
（二）上报渠道
3.紧急电话报告：仅限于在护理不良事件可能迅 速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行 网络或书面补报。
护理不良事件上报与处理流程
（三）医院不良事件统一管理部门在接到报告后，应及 时调查核实，并反馈给科室负责人，督促相关科室限 期整改、落实，及时消除可能/造成不良事件隐患。
不良事件报告原则
1.自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退 出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自 愿行为。
2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和 部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等 多种形式具名或匿名报告，相关职能处室将严格保 密。
不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ事件报告原则
3.非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚 的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等 。
不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自 然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊 疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
不良事件分级标准
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实， 但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理可完全康复。
6类，管道护理不良事件：包括非计划性拔管、管道阻塞等；
护理不良事件分类
7类，职业暴露：包括针刺伤、割伤等； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故
障、蓄意破坏、有害物质泄露等 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故
障，器械不符合无菌要求等； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、
（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不 良反应。）
案例3：
• 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能 受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护师职 称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患 者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有 交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床 患者的。
首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及 时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不 良事件，能够信息共享。
并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在 的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；
以免重蹈覆辙。 共同探讨有针对性的、切实有 效的整改措施。
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事 实。
不良事件报告原则
（一）Ⅰ、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应 遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[2002]351号 ）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫 医管发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚 性和公开性的特点。
护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预 计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加 患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护 理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护 理防范措施的重要环节。
护理不良事件分类
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手 术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等 ；
（四）护士长于事件发生后组织全体护理人员进行讨论 ，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处 理结果进行评价，同时制定整改措施并监督落实。
不良事件管理的意义
• 每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不 良事件；
• 存在30件未造成伤害的差错可能存在600件引发意 外的异常事件（中国职业安全健康协会2005年学 术年会论文集）
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、 自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行 为等；
护理不良事件分类
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽人异物、院 内压疮、医源性皮肤损伤等；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：包括身份识别错误、标本丢 失、检查或运送中或后病情突变或出现意外等；
护理不良事件上报与处理流程
（二）上报渠道 1.网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或
其他发现人员通过网络系统进行直报，内容包括人员 信息、不良事件情况、不良事件类别、报告人信息。 2.书面上报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或 其他发现人员填写纸质版不良事件上报表，填写后上 报至医院不良事件统一管理部门，内容同上。
4.公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能处室公开 和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院 和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本 身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
护理不良事件上报与处理流程
（一）发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知主 管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取 相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。 处理情况应记录病历中，并进行上报。
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
• 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。
主要内容
1 护理不良事件的定义及分类
2
护理不良事件的分级
3
护理不良事件的报告原则
4 护理不良事件的上报与处理流程
5
护理不良事件案例分析
6
引发不良事件相关因素
7 护理不良事件防范措施及重要性
定义
案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字 之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治 疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时 因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按 照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分 钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应 。