病历是记录疾病诊疗过程的文件，需客观、真实、准确、及时、完整书写。现代病历分为纸病历和电子病历。病历书写应文字工整，使用中文和医学术语，词句中的数字用阿拉伯数字。病历具有诊治疾病原始记录、医学科研与教育基础资料、反映医院服务质量和医疗质量、支付凭证及法律可靠证据等功能。实施《病历书写基本规范》需注意扩大病历内涵、书写材料要求如住院病历可用蓝黑墨水等书写、时间记录具体到分钟、每页标注查修改下级医务人员书写的病历需注明修改日期和签名、特殊检查等需患者本人签署同意书、抢救记录和抢救医嘱应在抢救结束后6小时内补记等。对死因不能确定或有争议者，医方必须提出尸检要求。