《抗菌药物临床应用指导原则》⏹《指导原则》的四个部分：1、抗菌药物临床应用的基本原则；2、抗菌药物临床应用的管理；3、各类抗菌药物的适应症和注意事项；4、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2009年3月25日卫办医发〔2009〕38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》▪以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理▪严格控制氟喹诺酮类药物临床应用▪严格执行抗菌药物分级管理制度▪加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医学微生物种类⏹细菌⏹真菌⏹病毒⏹支原体、衣原体和立克次体⏹原虫常见致病菌的分类⏹1、球菌⏹1、1革兰阳性球菌葡萄菌属凝固酶阳性金葡菌凝固酶阴性-表皮、腐生、溶血链球菌属（肺炎、化脓、草绿色）⏹1、2革兰阴性球菌奈瑟菌属脑膜炎、淋病莫拉菌属卡他常见致病菌的分类⏹2、杆菌⏹2、1革兰阳性杆菌无芽胞杆菌需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状）厌氧菌（双歧、丙酸）产芽胞杆菌需氧菌（炭疽、腊样）⏹2、2革兰阴性杆菌肠杆菌科（埃希、志贺、沙门、克雷伯）非发酵菌（铜绿、不动、嗜麦芽窄食）弧菌科细菌（弧菌属、气单胞）其他（军团、嗜血、弯曲、螺旋）常见致病菌的分类⏹3、厌氧菌有芽孢的厌氧菌破伤风梭菌产气荚膜梭菌肉毒梭菌艰难梭菌无芽孢的厌氧菌（球菌、杆菌均有）几个概念⏹抗感染药物（抗微生物药物+抗寄生虫药物）⏹抗微生物药物（抗菌药物+抗真菌药物+抗病毒药）⏹抗菌药物（抗生素+人工合成的抗菌药物）⏹抗生素⏹抗菌素一、常用抗菌药物抗菌药物的作用机制根据主要作用靶位不同，作用机制可分为:☐干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖β-内酰胺类、糖肽类、磷霉素☐损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用多粘菌素☐影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础30S:氨基糖苷类、四环素50S:大环内酯类、林可霉素、氯霉素☐抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制，DNA：喹诺酮类、呋喃类、咪唑类RNA：利福平☐其他叶酸二氢叶酸合成酶（磺胺类）二氢叶酸还原酶（甲氧苄啶）一、青霉素类⏹1、青霉素G和青霉素V——用于不产酶的革兰氏阳性菌）⏹2、耐酶青霉素（苯唑、氯唑、双氯、氟氯）——用于产酶葡萄球菌所致的各种感染⏹3、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）——用于革兰氏阴性杆菌、肠球菌所致感染⏹4、广谱青霉素（羧苄、替卡、阿洛、美洛、哌拉）——用于各种革兰氏阴性菌的感染⏹5、美西林——仅对于革兰氏阴性菌有作用青霉素类⏹注意事项：1、无论何种给药途径，用药前均需询问青霉素过敏史并需先做皮试。
⏹2、间隔时间3天以上，应重新做皮试；⏹3、换批号后，应重新做皮试头孢菌素的分代及其抗菌活性比较第一代头孢注射品种比较第一代头孢口服品种比较第二代头孢菌素⏹V£ºÍ·æßß»ÐÁ¡¢Í·æßÃ϶ࡢͷæßÌæ°²¡¢Í·æßÄáÎ÷⏹头孢呋辛：1、对酶稳定；2、几无肾毒性；3、通过血脑屏障；4、既有注射制剂又有口服制剂⏹头孢孟多：戒酒硫样反应、低凝血酶原血症⏹头孢替安：抗菌谱同头孢呋辛，不能通过血脑屏障⏹头孢尼西：一天一次给药第二代头孢口服品种比较常用第三代头孢菌素比较常用第三代头孢菌素⏹1、头孢匹胺（同头孢哌酮，但对绿脓杆菌作用更优，对肠杆菌作用稍差）⏹2、头孢地嗪（同头孢噻肟，但对绿脓杆菌、肠杆菌无作用，具有免疫调节作用）第三代头孢口服品种比较第四代头孢菌素⏹1、对革兰氏阳性菌作用优于第三代，与第二代相似⏹2、对革兰氏阴性菌作用优于第三代，对绿脓杆菌的作用同头孢他定⏹3、对酶稳定⏹4、对细菌细胞膜的穿透力更强头霉素类⏹二代头孢+抗厌氧菌⏹耐受ESBL(超广谱B内酰胺酶）⏹常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺头霉素类氧头孢烯类⏹三代头孢+抗厌氧菌⏹拉氧头孢出血倾向，戒酒硫样反应⏹氟氧头孢血浓度高，未见出血倾向，也无戒酒硫样反应注意事项⏹1、皮试问题⏹2、安全性问题2.1 肾毒性（一代头孢）2.2 对凝血系统的影响2.3 戒酒硫样反应（孟多、美唑，米诺哌酮、甲肟、拉氧）三种酶抑制剂的抑酶作用比较各种酶抑制剂复方制剂的比较碳青霉烯类药物比较注意事项⏹1、碳青霉烯类的局限性：对屎肠球菌，黄杆菌，嗜麦芽窄食单孢菌，耐甲氧西林葡萄球菌均无效，对衣原体，支原体液无效⏹2、亚胺培南在剂量大，滴速快时可引起中枢毒性反应，特别市老年人、肾功能不全者，有中枢神经系统疾病或癫痫病史时更易发生。
⏹3、FDA孕妇用药安全性分类：美罗培南 B类亚胺培南 C类⏹4、厄他培南（半衰期长，可一日给药一次）对铜绿假单胞菌、不动杆菌属作用差氨曲南特点⏹窄谱：G－杆菌有强大活性⏹对阳性球菌和厌氧菌无效⏹与青霉素类和头孢类都不发生交叉过敏反应⏹可通过血脑屏障氨基糖苷类药物⏹来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。
⏹来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。
⏹半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），异帕米星（庆大霉素的衍生物）、奈替米星（西索米星的衍生物）注意事项⏹1、监测耳肾毒性，特别是用于老年人和儿童时（国外，应用超过4天即监测）⏹2、最好不要与利尿药、I代头孢、两性霉素B联用，若确需联用，应加强肾功能监测⏹3、由于本类药物有神经肌肉阻滞的副作用，因此，本类药物不能静推，不可与其他具有相似作用的药物合用，如镇静药，肌松药，全麻药及林可霉素类⏹4、妊娠期避免用，新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻大环内酯类抗生素⏹1、主要对革兰阳性菌和非典型病原体有效⏹2、组织浓度高，能超过血浓度，但不能通过血脑屏障。
⏹3、能进入细胞内发挥作用⏹4、具有一定的肝毒性，使用时要注意监测14、15、16、大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素特点注意事项1、此类药物为肝药酶抑制剂（主要作用于CYP3A4）1.1 红霉素与CYP3A4结合力最强1.2 罗红霉素、克拉霉素与CYP3A4结合力次之1.3 阿奇霉素与CYP3A4结合力最弱，较少引起药物不良反应林可霉素类1、抗G+ + 抗厌氧菌2、克林霉素作用是林可霉素的4~8倍3、组织浓度高，尤其是在骨组织，不通过血脑屏障4、t1/2为2.4～3小时，使用时一天应2~4次给药5、可增强神经肌肉阻滞剂的作用，两者应避免合用6、应用时可引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑，万古霉素治疗。
四环素类➢天然品种：四环素、土霉素、半合成品种：多西环素、米诺环素➢适用于支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热➢肝肾功能不全的患者禁用➢孕妇，哺乳期患者及8岁以下患者禁用多肽类糖肽类常用品种的比较磷霉素⏹1、广谱抗菌，对G+球菌、肠杆菌科和部分厌氧菌均具有一定的抗菌活性⏹2、与其他抗生素之间不产生交叉耐药⏹3、组织分布广泛，可通过血脑屏障⏹4、肾功能减退时不需调整剂量⏹5、与其他药物联用时要注意使用顺序喹诺酮类⏹第一代：奈啶酸⏹第二代：吡哌酸⏹第三代：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星。
左氧氟沙星、芦氟沙星洛美沙星、氟洛沙星、司氟沙星⏹第四代：加替、莫西、吉米喹诺酮类药物⏹不良反应⏹肝毒性、肾毒性、光敏反应⏹关节病变，肌腱炎、肌腱断裂⏹神经系统不良反应（不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者）⏹血糖异常⏹注意事项⏹不宜用于孕妇、哺乳期妇女。
⏹不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。
⏹制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可影响本类药物的吸收磺胺类及其他化学合成药⏹磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑⏹呋喃类：呋喃妥因，呋喃唑酮⏹咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑肾功能减退患者抗菌药物的应用⏹尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案⏹根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物⏹根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计内生肌酐清除率⏹Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]或Ccr=(140--年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)⏹内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位⏹女性按计算结果×0.85。
⏹注：Scr为血肌酐老年患者抗菌药物的应用⏹老年人药物体内过程的特点：1、肾功能生理性减退，药物消除半衰期演出，血药浓度升高。
2、肝脏对抗菌药的代谢、解毒、消除能力降低3、肌肉萎缩，全身含水量减少，脂肪组织中药物浓度升高。
4、血清白蛋白减少，血中游离药物浓度增高老年患者抗菌药物的应用⏹用药原则：1、宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他ß-内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用，有明确指征时慎用，并血药浓度监测2、老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排泄的的抗菌药物（青霉素、头孢）可用正常剂量的2/3-1/2。
新生儿患者抗菌药物的应用⏹新生儿抗菌药物的特点：⏹1、体内酶系统不成熟，影响药物代谢失活。
⏹2、肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。
⏹3、血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。
⏹4、胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半衰期延长。
新生儿患者抗菌药物的应用⏹抗菌药物使用原则⏹1、新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类⏹2、新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他ß内酰胺类需减量⏹3、新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应妊娠期患者抗菌药物应用⏹A类：妊娠期患者可安全使用⏹B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他ß内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等⏹C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等⏹D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类⏹X类：利巴韦林哺乳期患者抗菌药物应用⏹母乳中含量<1%：青霉素、头孢和其他ß内酰胺类、氨基糖苷类⏹含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等⏹原则：哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳.。