环境保护和节能减排月报（××××年××月）
编制单位：
签发人：
编制日期：
××××年××月度环境保护和节能减排工作小结
报告期环境保护和节能减排重点工作开展情况、存在问题及改进措施等。

附件：1.××××年××月度环境保护和节能减排指标统计表
2.环境事件情况报表
（环境保护和节能减排管理部门章）
××××年××月××日
编制：编制人签字部门审核：部门负责人审核签字
附件1：
××××年××月度环境保护和节能减排指标统计表编制单位：编制时间：一、环境事件危险源因素及监控情况
序号危险源名称危险源性质本报表期排查发
现隐患数量
本报表期处理隐
患数量
年度内累计排查
发现隐患数量
年度内累计处理
隐患数量
备注
二、能源消费情况
指标名称单位
合计工业行业非工业行业
本报表期完成值本年累计完成值本报表期完成值本年累计完成值本报表期完成值本年累计完成值
1.能源消费总量万吨标准煤
含：综合能源消费量万吨标准煤
其中：煤炭万吨标准煤
焦炭吨
电力万千瓦时
原油吨
汽油吨
煤油吨
柴油吨
燃料油吨
天然气万立方米
热力百万千焦
其他能源吨标准煤
2.用水量吨
其中：工业用水量吨
办公、生活用水量吨
三、污染物排放情况
污染物类别
单位（个）上一报表期期末本报表期期末本期变化数量备注
1.废水
废水排放口数
排入污水处理厂排放
口数
有检测设备排放口数
2.废气排放大气污染物的企业个数有净化设施的企业个数设施是否正常运行
其中：二氧化硫
氮氧化物
烟尘
工业粉尘
填表说明：
1.“环境事件危险源因素及监控情况”各企业应根据企业业务、产品、服务实际进行分析后填报，危险源性质包括水污染、大气污染、固体废物污染、噪声污染、危险化学品污染、放射性污染、电磁辐射污染等；
2.“污染物排放情况”中的第2项“废气”排放指标中，工业生产类企业必须填报，其它企业可不填；
3.废水排放指标中的“排入污水处理厂排放口数”指按地方主管部门要求已排放至规定的污水排污系统的排水口数量，“有检测设备排放口数”指由地方主管部门或企业自行安装了污水检测设备的排水口数量。

编制：编制人签字部门审核：部门负责人审核签字
1
附件2：
环境事件情况报表
编制单位：编制时间：发生事件单位、项目
发生时间发生地点
人员伤害情况直接经济损失
事件简要经过：
事件影响范围及危害程度：
事件发生原因
事件处理情况：。