✓ 管理模式——事故调查
改进——基于绩效 ➢ 航空系统通常不按照设计规范运作（运行性能导致实际
偏离） ➢ 不断监控系统的实时运作（基于绩效） ➢ 注重过程
✓ 管理模式——过程控制
安全管理的基础构件
1. 高层管理者对安全管理的承诺 2. 有效的安全报告机制 3. 通过系统对日常运行中产生的与安全相关数据的收集、
安全保证 3.1 – 安全绩效监视与测量 3.2 – 变革管理 3.3 – SMS的持续改进
安全促进 4.1 – 培训与教育 4.2 – 安全沟通
ICAO SMS 要素——安全政策和目标
1.1 – 管理承诺与职责 安全政策 安全目标和安全绩效标准 1.2 – 安全责任 1.3 – 关键安全人员的任命 1.4 – 应急响应策划的协调性 1.5 – SMS 文件
内部 ➢ 飞行数据分析 ➢ 自愿报告系统 ➢ 审核与调查 ➢ 日常运行监测 ➢ 趋势分析 ➢ 培训反馈 ➢ 事故征候调查与后续行动
外部 ➢ 事故报告 ➢ 国家强制与自愿报告系统 ➢ 国家监督审计 ➢ 信息交换系统
危险识别
由谁做? ➢ 每个人 ➢ 指定的专门人员
如何做? ➢ 通过正规程序 ➢ 依靠全组织
组织事故的概念
改进
工作场所条件
组织过程
监视
识别
潜在条件
制控
加强
工作失误
防护机制
系统/体系的概念
相互关联和相互作用的一组要素。 （ISO9000-3.2.2）
系统描述——服务提供环境描述
服务：将包裹送至 山的另侧
运行环境：人+工 具和方法+环境
系统：递送包裹的 社会技术系统（人 +技术）
危险源：人与运行 系统间的不吻合
安全的概念
一种状态,即通过持续的危险源辨识和安全风险管理 过程,将人员伤害和财产损失发生的可能性降至并保持在可 接受的水平或其以下。
（——ICAO DOC 9859 Second Edition-2009）
安全是个相对的概念 安全和风险相关 系统中的内在风险是可以接受的
危险和风险的概念
危险—— 可能引起人员伤害、设备或建筑损 坏、财产损失或履行规定职责的能力降低的 条件或物体
SSP 和 SMS
安全
目的： 安全 风险 管理
国家航空 安全纲要
(SSP)
▪认可 ▪符合性监督
生产
▪基于绩效的监督
目的： 安全 风险 管理
航空组织的安 全管理体系 (SMS)
▪安全保证
提供服务
目的： 实现生 产目标 和顾客 满意
Services provider
State
CAAC关于SMS的要求
Source: Dedale
SHEL(L) 模型
S HL L
E
❖ S：软件 ❖ H：硬件 ❖ E：环境 ❖ L：工作场所中的
人
❖ L：其他人员
系统性能的概念
系统 设计
运行 展开
基准性能
实际偏差
第二部分 基本概念与原理
策略 方法 构件 特征
二、安全管理
管理安全——操控偏差
基准性能
组织
实际偏离
分析和共享的持续监测机制
4. 调查安全突发事件，目的是为了识别系统的安全缺陷
而非追究责任
5. 通过积极的安全信息沟通，共享安全经验教训 6. 针对操作人员的综合安全培训 7. 有效执行标准操作程序 (SOPs) 8. 持续改进整体安全水平
安全管理的主要特征
覆盖所有运行 侧重过程，明确区分过程和结果 以数据为驱动力 连续监控 文件化 持续改进 基于战略性的规划而非零星举措
用系统方法实施管理 ——将相互关联的过程作为体系加以看待、理解 和管理，以提高组织实现目标的有效性和效率。
侧重研究若干个过程乃至过程网络组成的体系， 以及体系运作如何有效和高效地实现组织的目标。
通过优化和协调运作过程，实现组织的优化。
管理体系方法 —— PDCA循环管理
P—策划：根据要求，建
立必要的目标和过程
D—实施：实施过程
AP
C—检查：根据方针、目
标和要求，对过程和产
品进行监视和测量，并 报告结果
C
D
A—采取措施，以持续改 进过程业绩 Nhomakorabea▲
第三部分 民航安全管理体系 （SMS）
概论 构成及要素
民航安全管理体系（SMS ）概念
管理安全的一种系统方法，包括必要的组织结构、 责任、政策和程序。
差异分析 ——确定系统内的问题 ——确定解决问题所需的资源（符合、有效、有效 率）
ICAO SMS 框架
安全政策和目标 1.1 – 管理承诺与职责 1.2 – 安全责任 1.3 – 关键安全人员的任命 1.4 – 应急响应策划的协调性 1.5 – SMS 文件
安全风险管理 2.1 – 危险识别 2.2 – 风险评价与缓解
➢…
潜在条件 防护机制
任何一个组织均可以予以合理并直接控制的活动
组织事故的概念
组织过程
➢ 不充分的危险识别和 工作场所条件 安全风险管理
➢ 不正常的常态化
潜在条件
工作失误
防护机制
系统中存在的各种缺陷/条件
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢技术 ➢培训 ➢规章
潜在条件 防护机制
航空组织在生产活动中 抵御风险的屏障
➢ 每100万次运行发生15起停机 坪外来物损坏事件
安全绩效目标值
➢ 在三年中，将提供非精确进近 服务的各机场每1000次着陆运 行中发生不稳定进近的次数减 少50%
➢ 2012年之前，将A类和B类跑 道侵入降低到每100万次运行 不超过0.5次
➢ 至2013年1月，将每100万次 运行中停机坪外来物损坏事件 降至8起
操控手段
被动型 主动型 预测型
管理安全——操控偏差
被动型方法
对已经发生的事故 和事件做出反应
主动型方法
通过分析组织的 各个活动主动地
识别安全风险
预防型方法
在系统正常实时 运行时获取系统 性能以识别潜在 的、未来可能发
生的问题
管理安全——减少偏差
系系统统 设设计计
基准性能 基准性能
系系统统展展开开
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件 工作失误
➢ 人员的稳定性 ➢ 资质和经验 ➢ 精神面貌 ➢ 管理可信度 ➢ 照明 ➢ 供暖 ➢ 制冷 ➢ 。。。
潜在条件 防护机制
直接影响工作人员效率的各种因素
组织事故的概念
组织过程
工作场所条件
潜在条件
工作失误
➢ 差错 ➢ 违规
防护机制
工作失误：差错和违规——不同
组织的设施、工具和 相关设备
组织外部的设施、系 统、子系统和相关设 备
经济危险举例
增长 衰退 材料或设备的成本
识别危险——考虑的因素和过程
设计因素 程序和操作方法 沟通方式、术语和语言 组织因素 工作环境因素 管理监督因素 防护机制 人的行为能力（健康状况和身体限制）
识别危险——识别源
第二部分 基本概念与原理
三、管理体系及其运行机理
管理体系的属性 管理体系的运行机理 管理体系方法
管理体系的概念
管理体系的定义（ISO9000-3.2.3） 建立方针和目标并实现这些目标的体系。
管理体系的属性 ● 总体性
● 关联性 ● 目的性 ● 有序性 ● 动态性
管理体系的运行机理
基于过程的管理体系 应用系统方法的管理体系 “PDCA”循环的管理体系 以实现目标为核心的管理体系
安全思维的演变
TECHNICAL FACTORS HUMAN FACTORS
TODAY
1950s
ORGANIZATIONAL FACTORS
1970s
1990s
2000s
航空运行系统
系统 设计
运行 展开
基准性能
• 运行性能与偏差
• 风险伴随运行
▲
实际偏差
安全管理的定位
安全管理是航空组织通过提供服务完成其商 业目标的众多组织过程中的一个过程
安全管理是组织的核心业务过程 安全管理与其他核心业务过程处于同等层次，
具有同等重要性 ——资源配置的均衡性
组织的决策管理
管理平衡
Resources
Resources
Protection
Production
决策管理——系统产出与安全风险
高
事故
事故征候
系统的生产目标
违规区域 异常违规区域
风险
安全 区域
服务提供商负责建立SMS 国家负责在SSP下认可和监管服务提供商的SMS
民航安全管理体系（SMS ）特征
本质——管理体系 目的——安全绩效 核心——风险管理 驱动——数据信息 方法——系统管理 基础——安全文化
策划和建立SMS的两个“踏板”
系统描述 ——理解系统，识别系统内的问题
ICAO SMS 要素——安全风险管理
2.1 – 危险识别 了解危险 识别危险 分析危险 记录危险
了解危险——危险的分类
自然类 技术类 经济类
自然危险举例
恶劣天气或气候事件 不利天气条件
地球物理学事件 地理条件 环境事件 公共卫生事件
技术危险举例
涉及如下缺陷：
航空器及其构件、系 统、子系统和相关设 备
什么时间做? ➢ 任何时间（连续的日常活动） ➢ 特定情况发生时
管理体系方法——过程方法
使用资源将输入转化为输出的任何一项或一组活动可 视为一个过程。
为使组织有效运行，必须识别和管理许多相互关联和 相互作用的过程。通常，一个过程的输出将直接成为 下一个过程的输入。系统地识别和管理组织所应用的 过程，特别是这些过程之间的相互作用，称为“过程 方法”。