监督注册号：建设工程质量安全监督注册申报表工程名称：建设单位：（盖章）填表日期：填表说明1、工程名称应以建设工程规划许可证中工程名称为准。
2、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式四份原件（建设单位、建设行政主管部门各1分，监督站两份）。
3、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。
4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。
5、超限高层建筑工程范围，按《广东省实施〈高层建筑混凝土结构技术规程〉(JGJ 3—2002)补充规定》DBJ/T5－46－2005附件《广东省超限高层建筑工程抗震设防审查细则》，请填报前认真核对。
6、本表可在顺德区国土城建和水利局网站（/）“首页 >> 资料下载（点击“表格下载”） >> 施工报建资料>>“建设工程质量安全监督注册申报表格”下载，采用A4纸格式。
一、工程概况二、建设单位工程项目质量安全管理组织架构三、其他质量安全责任主体机构资质、人员资格情况施工安全检测单位全称单位联系人姓名、办公电话工程质量检测单位如为佛山市顺德区建设工程质量安全监督检测中心时，该行内容可不填写。
四、施工单位工程项目质量安全管理组织架构□总包□分包分包单位可在以后补报。
五、监理单位工程项目质量安全管理组织架构六、注册资料（按办事指南要求提交）（一）建设单位开工前安全施工措施现场核查表；（二）工程建设重大危险源申报表；（三）工程施工监理单位人员情况登记表；（四）建设工程报监报建流程登记表；（五）建设单位安全生产管理目标责任书；（六）建设工程规划许可文件；（七）施工图设计文件审查合格书；（八）勘察、设计、施工、监理中标通知书（限依法应当进行招投标工程项目）；《工程招标核准意见表》或建设单位出具的投资性质以及股东发包工程决议书文件；（九）勘察、设计、施工、监理、劳务、施工图审查、工程质量检测合同；（十）勘察、设计、施工、监理、施工图审查、工程质量检测单位资质（资格）证书；（十一）施工、监理单位派驻项目施工管理、监理人员的任命（聘任）文件和执业资格证书；（十二）施工组织设计和监理规划；（十三）已通过审查并盖有施工图审查专用章的施工图设计文件（原件）、《施工图设计文件审查备案表》（复印件，原件核对）、《民用建筑节能设计审查备案登记表》（复印件，原件核对）；（十四）由建设单位或监理单位确认的《顺德区建设工程送检见证人员授权书》；（十五）建设、勘察、设计、施工、监理单位项目负责人签署的工程质量终身责任承诺书及法定代表人授权书；（十六）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划；（十七）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（十八）应当提交的其他资料。
七、各主要参建单位签章勘察单位：（签章）年月日设计单位：（签章）年月日施工单位：（签章）年月日监理单位：（签章）年月日八、申报单位签章郑重承诺，以上情况全部属实。
现向顺德区建设工程质量安全监督站申报建设工程质量安全监督注册，请批准。
申报单位法定代表人签名：（建设单位公章）年月日九、监督机构意见经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程质量安全监督注册有关规定，同意建设单位申请的在我站监督注册。
该工程监督注册号为：审阅人：年月日审核人：负责人：监督机构（盖章）年月日十、其他（一）监督机构自签署日起至签发工程质量监督报告之日止，受建设行政主管部门委托，对该工程实施监督抽查。
参与该工程建设活动的建设、勘察、设计、施工、监理等单位和检测机构须接受监督机构的监督。
监督机构安排的该项目质量监督组组长为：，其联系电话为：；安全监督组组长为：，其联系电话为：。
监督机构地址：邮政编码：联系人及电话：（二）请申报单位告知各参建单位，本表及后续附表中信息如有变更，应及时到监督机构受理窗口办理变更手续。
监督机构受理窗口联系人为：，其联系电话为：。
附件1：建设单位开工前安全施工措施现场核查表（本表一式一份）附件2：工程建设重大危险源申报表工程名称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性较大分部分项工程专家论证机构全称（每类型一行，不同部位或参数的应分别填写，每部位或参数类型各一行）计划施工开始日期/结束日期所在部位备注（需对照填表说明中相应考核内内容详细填写）123456其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报不实或不准确等而造成任何后果，我公司将承担一切责任。
施工总承包单位项目经理签名：施工总承包单位公章：日期：（本表一式两份）填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源（在适用的“”上打“”，并对括号内内容详细填写。
无任何重大危险源时，应在上表中填“无”）：一、需专家论证评审方案的危险性较大分部分项工程（一）深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（最大开挖深度 m、是/否含降水工程）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（是/否含降水工程）（二）模板工程及支撑体系1.工具式模板工程：滑模工程爬模工程飞模工程2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；（模板支撑最大高度 m，所在部位包括层）搭设跨度18m及以上；（模板支撑最大跨度 m，所在部位包括层）施工总荷载15kN/m2及以上；（模板支撑最大施工总荷载 kN/m2，所在部位包括层）集中线荷载20kN/m及以上。
（模板支撑最大集中线荷载 kN/m，所在部位包括层）.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。
（单点集中荷载）（三）起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
（四）脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（搭设高度 m）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（提升高度 m）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（架体高度 m）（五）拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程。
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
超过6层或18米高的建筑物拆除工程。
（层、建筑物高度 m）（六）其它工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架结构安装工程跨度大于60m及以上的索膜结构安装工程。
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（是/否含降水工程）地下暗挖工程顶管工程水下作业工程。
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
边坡工程：岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡工程。
二、垂直运输设备：塔式起重机（含台，有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法360度回转，是/否多塔交叉作业，是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）施工升降机（人货两用电梯) （含台，设备基础是/否需支承在新建建筑物结构上）电动吊篮（含台）附着式升降脚手架爬升模板三、其它危险源毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度超过30m，或土质边坡高度超过15m的边坡，或可能崩塌的其它边坡。
（是/否曾有崩塌记录）毗邻高压电线路、设备或电塔。
（电压 kV、最小水平距离 m, 最小垂直距离m）开挖深度不超过16m的人工挖孔桩工程。
开挖深度不足5m，且地质条件、周围环境和地下管线相对简单，且对毗邻建筑（构筑）物影响较小的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
毗邻中波微波发射塔。
基础（基坑）施工工艺情况说明记录工程名称（请填写单位工程全称）：填表人（请填写建设单位全称）：施工总承包单位：基坑施工单位：桩基础/地基施工单位：1、本工程的基础类型（□包含□不包含）桩基础，（□包含□不包含）天然/复合地基，地基与基础的分区情况大致如下：桩基础包含（□管桩□灌注桩□钢桩），分区情况如下：，桩基础持力层情况为：。
天然/复合地基分布情况为：（填写面积，分布的大致区域，存在多种类型时应分别说明位置分区情况）。
2、本工程（□包含/□不包含）基坑支护工程：2.1（当包含基坑支护工程时，请填写本项）本工程基坑开挖面积约㎡，开挖深度 m，基坑的分区情况以及支护结构的类型大致如下：（只填写有无钢或混凝土支撑系统，排桩墙、重力式水泥土桩墙，锚杆及土钉墙或地下连续墙的大致分布位置），基坑的坡道和出土口位于基坑的：（简要描述位置）。
2.2（没有基坑支护工程时，请填写本项）本工程没有基坑施工，基础土方最大开挖深度约米。
3、本工程的基坑土方开挖计划（□先于□后于□同时于）桩基础施工，桩基础和基坑的互相影响情况如下：（需要补充的可在此栏简要填写，否则不用填写）。
4、在桩基础/基坑施工阶段，本工程计划（□安装□不安装）塔式起重机，塔式起重机基础与基坑支护结构（□相互□互不）依存。
建设单位法定代表人签名（单位公章）：年月日说明：附件6在前期安全措施审查时先交技术组，审查通过后由监督小组存档，没有填写此表或填写不全，而相关信息在施工组织设计当中又未能反映，技术组认为提供的信息量不足以完成施工方案审查的，可要求作退件处理，等完善后再进行方案审查。
括号内的选项均为单选，请在相应选项上打√或用实心的■代替。
附件3：工程施工监理单位人员情况登记表二、施工专业承包单位及人员情况本表一式一份，如有多个施工专业承包单位单位可自行加页三、工程监理单位及人员情况附件4：建设单位开工前安全施工措施备案流程登记表说明:1.本表一式一份。
2.其它未列出具体内容的工作步骤可填写本表中部的移交记录。
3.移交内容应由双方清点。
4.移交时间应双方见证并由移交人（即执行上一工序人员）填写，接收人（即执行下一工序人员）应签名。
5.移交内容一般应由移交人送至接收人工作地点。
附件5：建设单位安全生产管理目标责任书工程名称：监督受理号：（）第（）号为确保顺德区（下称我区）建设工程施工安全，建设工程项目建设单位（下称建设单位）特向佛山市顺德区建设工程质量安全监督站（下称区质监站）签订本《建设单位安全生产管理目标责任书》。
一、建设单位必须遵守有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件，保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
建设单位不得对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合有关法律、法规、强制性标准和政府规范性文件的要求，不得明示或者暗示其违反上述要求，不得压缩合同约定的工期。